Хайдер Варрайч - Сердце, которое мы не знаем. История важнейших открытий и будущее лечения сердечно-сосудистых заболеваний

Одна из множества проблем, с которыми сталкиваются пациенты с вызванной химиотерапией сердечной недостаточностью, – совершенно разное общественное отношение к этим двум заболеваниям и разная реакция на них как самих пациентов, так и всего их окружения. Диагноз «кардиомиопатия» или «сердечная недостаточность» хотя и представляет не меньшую опасность, не вызывает таких эмоций, как рак. «Когда говоришь людям, что у тебя рак, – отмечает Кэти, – они сразу думают, что ты умираешь. Но когда я говорю, что у меня кардиомиопатия, большинство даже не знают, что это такое».

В 1995 г. у астронома Боба Уильямса, бывшего тогда директором Института исследований космоса с помощью космического телескопа при NASA, возникла неожиданная идея [454] Drake N. When Hubble Stared at Nothing for 100 Hours. National Geographic. April 2015. . Он решил навести самый дорогой телескоп в истории, лучший орган зрения всего человечества, «Хаббл», ни на что. В то время программа «Хаббл» еще только начиналась и многие считали ее многомиллиардной дурью, и Уильямс понимал, как трудно будет убедить остальных, что, возможно, лучше всего будет нацелить «Хаббл» в абсолютную пустоту.

Но, к счастью, ему не надо было спрашивать разрешения на использование телескопа. Должность позволяла ему использовать 10 % времени работы «Хаббла» по своему усмотрению, так что он сам набрал себе команду специалистов и приступил к работе. Сотню часов в течение нескольких недель кряду «Хаббл» глядел в чернейшую бездну. А по прошествии этих 100 часов команда свела все полученные изображения воедино, и в одно мгновение перед человечеством открылась целая Вселенная. Из пустоты вдруг проступили галактики – по 3000 штук на изображении, размеры которого охватили бы лишь 1/30 поверхности Луны, некоторые возрастом под 12 миллиардов лет.

А что, если бы мы навели «Хаббл» не на глубины космоса, а на самих себя? В некотором смысле последние несколько десятков лет ученые этим и занимаются, рассматривая под микроскопом человеческое тело, – и перед ними тоже стали являться галактики, сокрытые у нас внутри. Одним из поразительных открытий последнего времени стало то, что раковые клетки могут быть причиной возникновения атеросклероза – в особенности у пациентов, которые не имеют никаких традиционных факторов риска развития атеросклероза вроде повышенного давления или холестерина.

Одним из странных явлений, обнаруженных исследователями рака при попытках выявить схожие нарушения у пациентов с разными видами рака крови, такими как лейкоз или лимфома, были маленькие колонии белых клеток, являющихся клонами друг друга и содержащих мутации, которые у некоторых пациентов и были связаны с развитием лейкозов. Эти клоны жили на более длинных, чем обычно, лейкоцитах и со временем вызывали рост общего числа лейкоцитов в организме. Не у всех пациентов с этим отклонением в итоге возникал рак, но у многих появлялось нечто иное – атеросклероз. Когда мышей стали кормить стволовыми клетками с этой мутацией, их кровеносные сосуды вскоре испещрили атеросклеротические бляшки. У людей наличие таких клеток-клонов увеличивает риск инфаркта в два раза, а если человек уже ранее переносил инфаркты – то в четыре.

На данный момент врачи не знают, что делать при обнаружении этих мутировавших клонов – заболевания, известного как клональный гемопоэз с неопределенным потенциалом (CHIP) [455] Jaiswal S., Fontanillas P., Flannick J., et al. Age-Related Clonal Hematopoiesis Associated with Adverse Outcomes. New England Journal of Medicine. 2014;371:2488–98. . Но ученые уже бьются над этим вопросом. В темной бездне они нашли нечто, что открыло перед нами невероятные перспективы: быть может, однажды мы научимся лечить или предотвращать мутацию, ответственную и за рак, и за сердечно-сосудистые заболевания.

Рак и сердечно-сосудистые заболевания являются причиной двух из каждых трех смертей в США, и между этими двумя напастями есть как много общего, так и много различий. Заглядывая извне в мир онкологии, кардиологи видят, к чему им нужно стремиться. Лечение рака становится все более таргетированным, и при диагностировании и лечении рака уже вовсю используется концепция «точной медицины», в то время как в кардиологии она еще только изучается. Онкологи также получают гораздо больше средств на научную работу от правительства США, фондов, жертвователей и фармацевтических компаний. Рак груди, к примеру, получает почти в десять раз больше денег на одну вызванную им смерть, чем заболевания сердца [456] Stockmann C., Hersh A. L., Sherwin C. M., Spigarelli M. G. Alignment of United States Funding for Cardiovascular Disease Research with Deaths, Years of Life Lost, and Hospitalizations. International Journal of Cardiology. 2014;172: e19–21. .

Некоторые из самых важных эпизодов моей жизни были связаны с ведением онкологических больных. Работая в отделении трансплантации костного мозга и в онкологических отделениях Медицинского центра Бет-Изрейел Диконисс и Онкологического института Дана – Фарбер в Бостоне, я столкнулся с самыми впечатляющими историями и установил самые крепкие связи с пациентами за все время своей медицинской подготовки. Конечно, работа с онкологическими больными зачастую оставляет тебя один на один с невыносимой трагедией, но и дает тебе уникальную возможность глубже, чем когда-либо, проникнуть в жизнь пациента. Поэтому, когда моя резидентура подошла к концу, я не перешел тотчас же к кардиологической программе обучения, а остался на время работать в онкологической клинике, где вел пациентов. И пока я работал с пациентами, которые участвовали в клинических испытаниях экспериментальных методов химиотерапии после того, как им не помогло множество курсов рутинной химиотерапии, я понял, насколько важны эти средства лечения. Совершенно очевидно, что дальнейший путь развития никак не может предполагать отказа от этих лекарств. «Эти лекарства реально спасают жизни, – говорит Джавид Мослихай, один из первых кардиоонкологов Университета Вандербильта, – поэтому нужно очень четко определять, кто находится в зоне риска».

В наши дни новые лекарства от рака разрабатываются так быстро и клинически тестируются на таком малом количестве испытуемых, что во многих случаях кардиологические осложнения (или их отсутствие) остаются незамеченными из-за малого охвата исследований. Посему внимание к случайным побочным эффектам химиотерапии сейчас важно как никогда.

Рак и заболевания сердца нередко идут в паре. Люди, поборовшие рак, имеют высокий риск развития сердечно-сосудистого заболевания, даже если их организм не сильно пострадал от токсического воздействия лечения. И чем дольше пациент живет после своей онкологии, тем выше этот риск [457] Okwuosa T. M., Anzevino S., Rao R. Cardiovascular Disease in Cancer Survivors. Postgraduate Medical Journal. 2017;93:82–90. . Вместе с тем многие факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, такие как ожирение или малоподвижный образ жизни, в свою очередь, повышают риск рецидива рака [458], [459] Friedenreich C. M., Shaw E., Neilson H. K., Brenner D. R. Epidemiology and Biology of Physical Activity and Cancer Recurrence. Journal of Molecular Medicine. (Berlin). 2017;95:1029–41. . Физическая активность не только помогает восстановлению организма после болезни, но и, по данным исследований, снижает вероятность повторного возникновения онкологии, а также смерти как от рака, так и от не связанных с ним заболеваний [460]. Помимо этого, уже точно установлено, что ожирение – это мощный фактор риска развития онкологического заболевания. И, как показывают современные исследования, рак и заболевания сердца можно не только получить комплектом, но также и предотвратить одним разом за счет изменения образа жизни: перехода к здоровому питанию и физической активности.