Илья Гельберг - Фтизиатрия

По данным З. И. Костиной и соавт. (1998), сочетание туберкулеза и саркоидоза встречается редко (0,63%), в основном при прогрессирующем саркоидозе органов дыхания на фоне дли-тельной гормональной терапии или после ее окончания, т. е. при выраженном иммунодефиците. Однако, по нашим наблюдениям, такое сочетание встречается несколько чаще, в виде возникновения ограниченных туберулезных изменений в процессе лечения саркоидоза. Учитывая это и длительный срок назначения глюкокортикоидов, необходим прием противотуберкулезных препаратов с целью предупреждения развития «стероидного» туберкулеза, а также в связи с пребыванием больных в противотуберкулезном стационаре и нарушениями у них клеточного иммунитета, что повышает риск развития туберкулеза. Применяют изониазид в суточной дозе 0,45–0,6 г ежедневно, а после выписки из стационара – через день. При наличии у пациента остаточных посттуберкулезных изменений в легких целесообразно на стационарном этапе использовать 2 противотуберкулезных препарата. Отмена их возможна не ранее снижения дозы преднизолона до 10 мг.

В комплексную схему лечения включают делагил или его аналог плаквенил по 0,5–0,75 г/сут в течение 5–7 месяцев, который уменьшает потребность тканей в кислороде, тормозит развитие грануляционной ткани, является «малым» иммуномодулятором. Делагил может назначаться в качестве основного препарата без применения глюкокортикоидов при саркоидозе ВГЛУ с умеренным увеличением лимфоузлов с нерезко выраженными клиническими проявлениями либо при их отсутствии; при саркоидозе легких – в случае немногочисленных очагов и наличии относительных противопоказаний к применению глюкокортикоидов, например избыточной массы тела, артериальной гипертензии; в случае возникновения некупируемых побочных реакций на глюкокортикоиды.

В течение всего периода лечения показаны антиоксиданты: витамин Е по 0,2 г – 3 раза в сутки; тиосульфат натрия 0,5- 1,0 г 3 раза в сутки или 20% раствор по 10 мг в вену – 2030 инъекций; витамин С по 200 мг 2–3 раза в сутки; витамин А по ЗЗООО ME 2–3 раза в сутки. Удобен для применения препарат «Аевит» в капсулах, в который входят витамины А (100 000 ME) и E (100 мг).

С десенсибилизирующей и стимулирующей функцию коры надпочечников целью назначают этимизол по 0,1 г 2 раза в день в течение 2 месяцев. При рецидивирующем течении саркоидоза у больных с плохой переносимостью гормонов, а также с сопутствующими заболеваниями, при которых глюкокортикоиды противопоказаны, может использоваться плазмаферез 2–5 процедур с 5–8-дневным интервалом. При активном саркоидозе с наличием выраженных проявлений альвеолита применяют лимфоцитаферез с экстракорпоральной медикаментозной модификацией лимфоцитов.

Возможно использование физиопроцедур: ультразвук гидрокортизона на грудную клетку, ионофорез новокаина и алоэ на межлопаточное пространство. Электрофорез аскорбиновой кислоты на область надпочечников – 15–20 процедур рекомендуется применять для стимуляции функции коры надпочечников. С иммуномодулирующей целью применяются препараты тимуса (тималин 10 мг – 8–10 инъекций, тактивин). Применяют КВЧ-терапию на область вилочковой железы. Эффективно сочетание ее с пониженными дозами глюкокортикоидов (15 мг/сут).

Больным с острым началом заболевания и нарушениями микроциркуляции назначают ангиопротекторы.

Через 2 месяца лечения гормонами целесообразно назначать анаболические стероиды (неробол, ретаболил) с целью предотвращения нарушений белкового обмена, остеопороза.

Определенные результаты получены при назначении разгрузочно-диетической терапии, особенно у больных с противо-показаниями к приему гормонов.

Имеются данные об использовании азатиоприна, метотрексата, цикпофосфамида, аллопуринола в сочетании с каптоприлом, препаратов с антицитокиновым (анти-TNF) эффектом – пентоксифиллина, об эффективности купренила. При нейросаркоидозе отдельные авторы рекомендуют применять циклоспорин.

Диспансерное наблюдение за больными саркоидозом, а также их лечение осуществляется в противотуберкулезных диспансерах. Выделена специальная группа – VII (седьмая).

Под легочным сердцем понимают гипертрофию и расширение правых отделов сердца, которые развиваются вследствие артериальной гипертензии в малом круге кровообращения. В случаях возникновения у таких больных декомпенсации правого желудочка возникает острое легочное сердце.

У больных туберкулезом легких непосредственными причинами острого легочного сердца могут быть двусторонний спонтанный пневмоторакс, клапанный пневмоторакс, скопление больших объемов жидкости в плевральных полостях или тромбоэмболия легочной артерии.

В патогенезе легочного сердца у больных туберкулезом легких имеют значение анатомические и функциональные изменения, которые приводят к повышению сосудистого сопротивления в малом круге кровообращения. Анатомические изменения состоят в уменьшении емкости сосудистого русла, в первую очередь за счет сужения и облитерации мелких сосудов – прекапилляров и капилляров. Вследствие большой емкости сосудов малого круга выраженная гипертензия возникает при уменьшении сосудистого русла более чем на 2/3 нормального объема. При обширных туберкулезных поражениях легких рестриктивный процесс лежит в основе нарушений гемодинамики. Из функциональных изменений существенное значение имеют обструкция бронхов, уменьшение парциального давления кислорода в альвеолах с последующим спазмом легочных артериол и увеличением минутного объема, гиперкапния, повышение внутригрудного давления и вязкости крови, а также интоксикация, иммунологические и аллергические нарушения.

Патологоанатомические изменения при остром легочном сердце могут быть представлены в 2 вариантах. Первый из них характеризуется процессами гипертрофии и гиперплазии, второй – атрофии и склероза. При первом варианте отмечается значительное увеличение массы сердца, утолщение стенки правого желудочка до 4–10 мм и отсутствие или весьма умеренное расширение его полости. При втором варианте масса сердца увеличивается меньше, толщина стенки правого желудочка бывает в пределах 2–7 мм, полость правого желудочка значительно расширена.

Клиническая картина острого легочного сердца складывается из признаков легочной и сердечной недостаточности. Основными симптомами являются внезапно возникшие одышка, цианоз, набухание шейных вен, а также увеличение печени, тахикардия, а иногда и коллапс. В случаях тромбоэмболии ветвей легочной артерии больные нередко ощущают страх смерти, возникают геморрагические инфаркты легких и появляется кровохарканье. Тоны сердца при аускультации приглушены или глухие. На ЭКГ типичны признаки гипертрофии правого желудочка и перегрузки правого предсердия в виде легочного зубца Р. Рентгенологическое исследование выявляет расширение ствола легочной артерии и правого желудочка сердца.