Антон Кемпинский - Психопатология неврозов

Разделение (классификация) неврозов оригинально и отличается от таковых в других учебниках того времени. «Симптомы можно сгруппировать по-разному, и такое разделение по своей сути является произвольным». «Типы неврозов», синдромы — все это искусственные конструкты, т. к. каждый пациент индивидуален. Читатель, который ознакомился с содержанием последующих глав, знает, что Кемпинский считал невроз группой заболеваний с общими «осевыми» симптомами (тревога, вегетативные расстройства, эгоцентризм и невротический «порочный круг»), иногда даже использовал его в единственном числе — «невроз». Определяющие специфику синдрома симптомы создают такие вариации, как: неврастенический невроз, истерический, ипохондрический, обсессивно-компульсивное расстройство (в том числе фобии) или депрессия. Поскольку тревожность и вегетативные расстройства (включая расстройства сна, аппетит, сексуальную дисфункцию) относятся к осевым симптомам, присутствующим независимо от типа невроза, различение «невроза тревоги» или «вегетативного» Кемпинский считает неоправданным. Но, прежде всего, он подчеркнул индивидуальные различия, как в картине расстройств, так и в наборе факторов, их вызвавших.

Что осталось от этого видения? С точки зрения современной психиатрической доктрины, казалось бы, не так много. Даже термин «невроз» исчез из американской классификации, и большинство его форм называют именно «тревожными расстройствами» — в противоположность мнению Кемпинского. С другой стороны, классификация, действующая в настоящее время во всем мире, сохраняет понятие «невротических расстройств», но с комментарием: «Соответствует ли она реальности? Она лучше? Как концепция невроза ex vacuo или „директорского“ невроза вписываются в новую систему?». Все чаще мы встречаем пациентов, которым до сих пор ставят такой диагноз.

Значительная часть «Психопатологии неврозов» описывает различные аспекты психической жизни, которые составляют психосоциогенез этих расстройств (включая, конечно, влияние биологических факторов). Анализ влияния среды — семейной, рабочей и культурной — и личности дополняется сведениями о конфликтах в психической жизни, о «социальной роли больного» и т. д. Невроз в первую очередь обусловлен психологическими причинами — именно это и является содержанием термина «психогенез». И опять же, взгляды Кемпинского значительно отличаются от того, чему доктора учатся в настоящее время. В нынешних описаниях психопатологии «психогенез» может в лучшем случае означать, что расстройство произошло в ответ на стресс… Правда ли это?

Описание лечения сосредоточено на психотерапии в широком смысле этого слова. Кемпинский понимал под этим воздействия, которые мы теперь называем «неспецифическими исцеляющими факторами», присутствующими во всех формах лечения. Он обращал особое внимание на лечение человека , а не болезни, подчеркивая роль таких факторов, как уверенность в эффективности терапевтических методов, понимание пациента и, особенно, определенный тип контакта — вербального и невербального обмена информацией, основанного на эмоциональных отношениях (он называл его «психиатрическим», а не «психотерапевтическим»), и т. д. В то же время он понимал психотерапию как особое психологическое воздействие, метод лечения «исключительно в рамках информационного метаболизма», вытекающий из социальной природы человека. Этот вариант контакта между двумя субъектами, в котором доминирует взаимное познание, позволяет пациенту понять себя, расширить поле для решений и упорядочить свою жизнь. Групповую психотерапию — в отличие от индивидуальной — Кемпинский рассматривал как метод лечения больше «социологический», чем психологический. Информацию о других методах, таких как соматическое лечение или психотропные препараты, он дает коротко, т. к. для него они менее значимы. И снова — можно сказать, что это бесполезные знания из другой эпохи.

Действительно ли за 30 лет произошел такой революционный прогресс науки, что все, что написал Кемпинский, потеряло свое значение? Конечно, нет. Многое указывает на то, что современный «прогресс» в понимании невротических расстройств, мягко говоря, не очевиден, — и то, что написал Кемпинский, имеет гораздо большую ценность для врача-клинициста, чем значительная часть современных учебников. И описание, и распространение невротических расстройств, и анализ обстоятельств, приводящих к их формированию, а также руководящие принципы лечения, включенные в «Психопатологию неврозов», ближе к истине.

Мы не найдем в этой книге увлечение, например, явлениями сексуального и агрессивного насилия, или ролью выживания в детстве. Даже наоборот, в ней высказано мнение о бессмысленности поиска «первопричины всего зла в раннем детстве» и о том, что лучше сосредоточиться на нарушениях переживания, связанных с периодом возникновения расстройств. Мы найдем веские аргументы, указывающие на необходимость признать «психотерапию в широком смысле» неотъемлемым элементом каждого медицинского действия (постулат, несмотря на его очевидность, все еще не реализованный), целесообразность привлечения психофармакотерапии или текущую необходимость развивать социальную психиатрию, чрезвычайную значимость, все еще актуальную, описания больничной среды и т. д.

Прежде всего, однако, «Психопатология неврозов» — это специализированное руководство. Кемпинский-рационалист и эмпирик представляет в нем в лапидарной и упорядоченной форме все известные факты, «точные знания» о нарушениях психической жизни, переплетая это с описанием наблюдений, противостоящих этой информации, данными о человеке, взятыми из других наук — физики, математики, истории — принадлежащих, казалось бы, к совершенно другим областям. Созданный таким образом контекст дает этим фактам, вытекающим, в первую очередь, из индивидуальных наблюдений (каждый человек индивидуален и по-своему болен), новый смысл, встраивая их в общие знания о функционировании человека и явлении, называемом болезнью.

Описания, оставленные Кемпинским, показывающие сложность расстройств, называемых «невротическими», намного ближе к реальности, чем те, которые связаны с современными системами классификации. Они позволяют более точно понять больного и в то же время обеспечивают большую эффективность лечение, чем дают современные псевдофеноменологические варианты психопатологии, поскольку упрощения обусловлены скорее стремлением снизить стоимость медицинских процедур, чем заботой об их качестве.

Приведение диагностики и лечения к простым стандартам может быть следствием демографического взрыва и, в то же время, патологии глобализма. Широкое распространение современных правил лечения вызывает необходимость упрощения, требует создания транскультурных диагностических категорий, таких, которые могли бы охватить многих больных. Поощряет использование простых и строго определенных терминов, которые позволяют терапевтам общаться независимо от их уровня образования и обеспечивают терапевтическим методы, которые можно реализовать вне зависимости от экономических ограничений.