Ефимов О.И. - Школьные проблемы глазами врача

регулятором тонуса высшей нервной деятельности, регулятором сознания (переход от сна к бодрствованию); ретикулярная формация продолговатого мозга отвечает за поддержание мышечного тонуса.

С момента появления речи у ребенка вагусная система ствола мозга ответственна за артикуляцию и фонацию. Вагусная система включает в себя три основных черепно-мозговых нерва, расположенных в нижней части ствола — продолговатом мозге; блуждающий нерв, языкоглоточный и подъязычный. Поскольку блуждающий и языкоглоточный нервы имеют об- щие двигательное и чувствительное ядра, то многие их функции — совместны.

В другой структуре ствола мозга — варолиевом мосту — осуществляется регуляция внешнего дыхания, координация дыхания и кровообращения. В мосту проходят важные нервные пути, и даже при незначительном локальном нарушении кровоснабжения ствола может развиться синдром «дизартрия — неловкая кисть». Этот синдром включает дизартрию, нарушение глотания, слабость мимических мышц и легкую слабость и неловкость кисти на стороне нарушения кровоснабжения.

Функции продолговатого мозга и моста определяются физиологической ролью стволовых черепно-мозговых нервов. Здесь заложены центральные механизмы глотания, жевания, рвоты, регуляции дыхания, сердечной деятельности, кровообращения и пр. В мосту и продолговатом мозге находятся центры, регулирующие слезотечение, слюнотечение, голосообра- зование (совместная автоматическая деятельность лицевого, блуждающего и подъязычного нервов).

Выраженные нарушения в работе продолговатого мозга проявляются бульбарным параличом. Бульбарный паралич вызывает расстройство глотания, поперхивание, попадание жидкой пищи в нос; нарушение артикуляции; осиплость и снижение звучности голоса; говорение в нос; атрофию мышц языка; снижением глоточного и нёбного рефлексов; ограничением подвижности языка и свисанием мягкого нёба. Здесь описан яркий вариант бульбарного паралича. Однако по характеру нарушений речи у ребенка логопеды часто говорят о «стертой дизартрии». Невролог же, обследуя ребенка и не находя выраженной картины бульбарных нарушений, не может поставить диагноз «дизартрия». Попытаемся разобраться, что же представляют собой такие случаи.

Ядра стволовых нервов содержат большое количество двигательных клеток — мотонейронов. Мотонейрон соединен «проводником» — аксоном — со «своей» группой мышечных волокон в конкретной мышце. Все вместе это представляет собой одну двигательную единицу. Чем больше мотонейронов, тем сильнее и объемнее соответствующая мышца. Так, например, каждое ядро нерва, управляющего языком (подъязычного), содержит в норме от 4000 до 32 ООО мотонейронов. Если же количество мотонейронов в ядре нерва менее 4000, очевидно, что возникает слабость мышц языка, нарушение артикуляции и другие бульбарные симптомы. Разумеется, что пределы так называемой «нормы» слишком широки. Ясно, что различное количество мотонейронов обеспечивает различный уровень, силу и скорость работы мышц языка, а также различный уровень и качество артикуляции. Вот почему один человек может быть великолепным чтецом, диктором, артистом, а речь другого трудно слушать.

От чего зависит количество клеток в ядрах: черепно-мозговых нервов? Мы уже не однажды говорили, что шейный отдел спинного мозга и ствол более всего страдают во время родов от травм, нарушения кровообращения, гипоксических состояний. Гипоксия (недостаток кислорода) вызывает изменения в нервных клетках. Если количество кислорода снижается до 50% от нормы, в нервных клетках имеют место изменения преходящие, кратковременные. Только при снижении количества кислорода ниже 50% некоторые нейроны перестают быть активными, теряют дееспособность. Однако эта ситуация обратима: нейронам можно вернуть работоспособность при соответствующем лечении.

Если же количество поступающего кислорода меньше 15- 20% нормы, то в нервных клетках начинается апоптоз: клетки разрушаются, разваливаясь на части — апоптозпые тельца, которые поглощаются лимфоцитами. При этом у новорожденного ребенка нет признаков воспалительного процесса, высокой температуры, интоксикации, его состояние особых опасений не вызывает, что в большинстве случаев вводит в заблуждение и врачей, и родителей...

Избежать гипоксии во время родов практически невозможно, можно только минимизировать повреждения. Однако восстановительные способности новорожденного очень высоки. И чем быстрее будет оказана квалифицированная помощь, тем быстрее и в более полной степени произойдет восстановление функций нервной системы.

Кроме грубого нарушения, вызывающего снижение количества мотонейронов в ядрах стволовых нервов, несомненно, встречается значительное количество случаев задержанной миелинизации двигательных ядер и самих нервов, что также требует неврологического лечения.

Таким образом, дизартрия у детей — это неврологическое речевое нарушение, вызванное дисфункцией или нарушением иннервации речевой мускулатуры (язык, губы, мягкое нёбо, лицевые мышцы, гортань). Обычно при дизартрии мускулатура ротовой полости слаба или имеется значительно сниженный мышечный тонус. Дети с дизартрией обычно имеют проблемы в грудном возрасте с сосательным рефлексом, а позднее — с жеванием и глотанием. Они также пускают слюни, едят только очень мягкую пищу, часто давятся и поперхиваются.

При дизартричной речи наблюдаются трудности в силе и точности артикуляторных движений; неточные или слабые согласные; неточные или слабые гласные дифтонги, особенно те, которые вовлекают внутренние мышцы языка (ай, ей, ой).

Кроме того, говорящему недостает дыхательной поддержки, его речь или чересчур быстра, или замедленна; из-за недостатка дыхательной поддержки или мышечной слабости частота речи не согласуется с длиной высказываний, что напоминает апраксию речи из-за плохой координации. Наблюдаются слабые [р], [с], [л] и гласные. Речь обычно слабая, искаженная, неточная, ей также свойственна гино- или гиперназальность.

Дизартрия у детей — это та область нарушений речи, где совместная работа логопеда и врача-невролога приносит очень хороший эффект. Таких детей очень много, но, к сожалению, они часто остаются без медицинской помощи, поскольку врачи нередко просто направляют этих детей к логопеду, не проводя необходимого лечения.

Апраксия (или диспраксия) речи у детей — это речевое расстройство, но не такое, как у взрослых, которое возникает у последних после инсульта или черепно-мозговой травмы. Дети с апраксией могут произносить речевые звуки, но им трудно управлять движениями, необходимыми для речи.