Валентина Латышева - Отек головного мозга

Распространение отека на средние отделы ствола мозга (мост) вызывает:

■ своеобразные нарушения дыхания (периодическое дыхание).

■ двустороннее максимальное сужение зрачков (миоз) при преимущественном поражении покрышки моста.

■ стволовой парез взора.

■ исчезают окулоцефалический и окуловестибулярный рефлексы.

Распространение отека на нижние отделы ствола (продолговатый мозг) приводит, прежде всего, к нарастанию нарушений витальных функций – дыхание Биота и сердечно–сосудистой деятельности (замедление пульса и снижение АД). При неврологическом осмотре у пациентов отмечается диффузная мышечная гипотония, арефлексия глубоких рефлексов, максимальное расширение зрачков с обеих сторон с отсутствием их реакции на свет, глазные яблоки неподвижны.

К третьему клиническому проявлению ОГМ относят синдром дислокации мозговых структур. В результате нарастания отека и смещения участков мозга развиваются характерные очаговые симптомы. Основными из них являются стволовые симптомы с поражением глазодвигательных нервов. В случае сдавления задней мозговой артерии может появляться гомонимная гемианопсия. При выраженной дислокации головного мозга развиваются децеребрационная ригидность, брадикардия, дисфагия и др. Часто возникают внезапная рвота, ригидность мышц затылка, нарушение дыхания вплоть до остановки, кровообращения, угнетение реакции зрачков на свет, что является жизнеугрожающим. Важным звеном в цепи развития патологических реакций является состояние ВИД.

Прогредиентное течение отека вызывает тяжелые компрессионные симптомы ствола мозга.

Фаза декомпенсации ВЧД протекает на фоне прогрессирующего изменения сознания вплоть до комы и выраженных нарушений витальных функций вследствие дислокации и вклинения ствола мозга в большое затылочное отверстие.

Прогрессирующий ОГМ приводит к супратенториальному смещению и вклинению мозга, которые могут клинически протекать по типу центрального синдрома рострокаудального нарушения функций мозга или синдрома крючка гиппокампа и бокового сдавления ствола мозга (приложение 1).

Особая опасность смещений супратенториальных структур и вклинений состоит в том, что они осложняются сосудистыми нарушениями и окклюзией путей ликворооттока, которые усиливают первичные патологические процессы, превращая их из потенциально обратимых нарушений в необратимые.

Лечение ОГМ является обязательным компонентом реанимационных мероприятий и входит в протоколы диагностики и лечения неврологических, нейрохирургических, терапевтических и иных заболеваний. Лечебные мероприятия проводит реаниматолог в условиях отделения интенсивной терапии.

■ внутричерепное давление больше 20 мм рт. ст..

■ пациенты с гидроцефалией, ВЧД более 15 мм рт. ст..

■ пациенты с тяжелым травматическим поражением головного мозга, ВЧД более 20 мм рт. ст. при ухудшении клинической картины, смещении срединных структур.

Терапевтические цели:

■ снижение ВЧД менее 20 мм рт. ст..

■ церебральное перфузионное давление (ЦПД) 60–90 мм рт. ст..

■ травматическое поражение ЦПД 50–70 мм рт. ст..

■ PaCO 235–45 мм рт. ст..

■ Sat артериальная более 90 мм рт. ст..

■ Sat венозная в яремной вене более 50 мм рт. ст..

■ систолическое АД более 90 мм рт. ст., САД 80 мм рт. ст., ЦВД 812 мм рт. ст..

■ уровень гемоглобина более 80–90 г/л.

■ уровень натрия 145–155 мМ/л, асмолярность плазмы крови 320 мОсм/кг, температура тела менее 38 °С.

Неотложная помощь проводится одновременно с коррекцией нарушений функции жизненно важных органов.

Действия первой линии:

■ контроль ВЧД в соответствии с подлежащей патологией.

■ седация и аналгезия: пропофол для краткосрочной терапии в дозе 5 мг/кг в час; бензодиазепины короткого действия (мидазолам в дозе 2–4 мг/ч длительной инфузией); высокие дозы барбитуратов; фентанил 2–5 мкг/кг в час длительной инфузией или морфиносульфат 4 мг/ч длительной инфузией.

■ гипервентиляция – снижает ВЧД за счет вазоконстрикции, однако предполагает высокий риск церебральной ишемии. Возможно короткосрочное использование (эффект вазоконстрикции длится менее 20 ч). Используется в ургентной ситуации для быстрого, жизненноважного снижения ВЧД. Необходимо снижения PaCO 2до достижения 25–30 мм рт. ст. Применение профилактической гипервентиляции не рекомендовано.

■ осмотерапия. При применении осмотических диуретиков и салуретиков необходим контроль диуреза и состояния электролитного баланса. Оптимальный диурез: 60 мл/час (1500+500 мл/сут), при инфузионной терапии контроль диуреза каждый час, при улучшении состояния пациента каждые 3–6 часов. Наиболее информативным и доступным для оценки состояния водно–солевого баланса, является определение осмолярности сыворотки крови. Применяют: маннитол 0,25–1,0 г/кг болюсно за 1–30 мин. Дозу можно повторить каждые 4–8 ч. Максимальная доза 2 г/кг. Начало снижения ВЧД в течение минут, пик эффективности 15–120 мин, длительность эффекта 1–5 ч.

Побочные эффекты: повышение ВЧД после отмены маннитола; острая почечная недостаточность, артериальная гипотензия, электролитные нарушения, метаболический ацидоз, отек легких.

Гипертонический раствор натрий хлорида в виде:

■ 23,4% р–ра для экстренного эффекта у пациента со злокачественным жизнеугрожающем отеком мозга и герниацией. Используют дозу 30–60 мл болюсно в течение 2–20 мин. Болюс можно повторить через 15 мин.

■ раствор 2% натрий хлор в центральную или периферическую вену 1–2 мл/кг в час, начальная доза 250 мл болюсно в/венно медленно в течение 30 мин. Максимальная доза 2,9 мл/кг в час.

■ раствор 3% натрий хлор в центральную вену 1–2 мл/кг в час, начальная доза 250 мл болюсно в/венно медленно в течение 30 мин. Максимальная доза 1,9 мл/кг в час.

Побочные эффекты: повышение ВЧД на фоне терапии, гиперхлоремический ацидоз, центральный понтинный миелинолиз, поражение почек, гипокалиемия, дегитратация, аритмия, гемолиз, отек легких.

Дренаж цереброспинальной жидкости в виде:

■ наружного вентрикулярного дренажа.

■ люмбального дренажа.

■ постоянного вентрикулоперитониального или люмбоперитониального шунтирования.

Осложнениями метода является: катетер–ассоциированная инфекция.

Действие второй линии:

■ терапевтическая гипотермия до 32–34°С может снизить ВЧД на 10 мм рт. ст. Осложнениями данного метода являются: пневмония, коагулопатия, брадикардия, электролитные нарушения.