Валентина Латышева - Отек головного мозга

АД – артериальное давление.

АДФ – аденозиндифосфат.

АТФ – аденозинтрифосфат.

АМФ – аденозинмонофосфат.

ВЧГ – Внутричерепная гипертензия.

ДАД – диастолическое артериальное давление.

ИВЛ – искусственная вентиляция легких.

КТ – компьютерная томография.

МРТ – магнитнорезонансная томография.

ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения.

ОГМ – отек головного мозга.

ОЦК – объем циркулирующей крови.

РЗС – реакция зрачков на свет.

САД – систолическое артериальное давление.

ЦВД – центральное венозное давление.

ЦНС – центральная нервная система.

ЦПД – церебральное перфузионное давление.

ЦСЖ – цереброспинальная жидкость.

ЧМТ – черепно–мозговая травма.

ЭЭГ – электроэнцефалограмма.

ШКГ – шкала ком Глазко.

PaCO 2– парциальное давление углекислого газа в артериальной крови.

ЭХО – энцефалограмма.

ЭХО–ЭС эхоэнцефалоскопия.

В неотложной неврологии одним из основных среди угрожающих жизни пациента состояний является отек головного мозга (ОГМ). Это универсальная неспецифическая реакция организма на воздействие патогенных факторов, являющаяся неизменным спутником критических состояний, а иногда и основной причиной смерти пациентов и пострадавших.

Такая неспецифическая реакция головного мозга возможна при многих заболеваниях, протекающих с поражением нервной системы. Это, в первую очередь, острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) и черепно–мозговая травма (ЧМТ). Отек мозга встречается при инфекционных заболеваниях, интоксикации, гипоксии, опухолях головного мозга, после оперативных вмешательств, при острых соматических заболеваниях, болезнях крови, эндокринных нарушениях.

Характер отека зависит в основном от этиологического фактора, однако его формирование определяется также состоянием организма в целом и опосредуется особенностями индивидуальной реактивности центральной нервной системы (ЦНС). Поэтому степень выраженности отека не всегда адекватна этиологическим предпосылкам.

Отечный синдром является наиболее универсальной реакцией различных тканей на воздействие патологических факторов. Предрасположенность и степень выраженности отека зависят от особенностей тканевого кровотока в области повреждения и гидрофильности самой ткани.

Гистоструктура и специфика физиологических функций мозговой ткани предрасполагают к наиболее частому возникновению ОГМ.

Решение одной из основных задач терапии пациентов с ОГМ зависит от незамедлительной и максимально эффективной квалифицированной медицинской помощи. Своевременное и правильно назначенное лечение при отеке обеспечивают нормальный уровень церебрального перфузионного давления (ЦПД), которое определяет достаточность кровоснабжения головного мозга и предупреждает риск летального исхода.

Отек мозга – это реактивный процесс, характеризующийся нарушением водно–солевого и других видов обмена в структурах головного мозга, а также расстройствами церебрального кровообращения и выражающийся как в интра–, так и в интерструктурной гипергидратации, которая приводит к увеличению объема содержимого черепа и повышению внутричерепного давления (ВЧД).

ОГМ (иногда используется термин «церебральная эдема») представляет собой полиэтиологическое патологическое состояние, при котором происходит аккумуляция внеклеточной и/или внутриклеточной (набухание) жидкости в головном мозге, что приводит к увеличению объема и прогрессированию его функциональной несостоятельности. Основным патофизиологическим проявлением этого процесса является рост ВЧД.

Под термином «внутричерепное давление» обычно понимают равномерное распределение давления в полости черепа. У взрослого человека головной мозг и окружающие его ткани занимают определенный фиксированный объем, ограниченный ригидными костями черепа.

ВЧД представляет собой гидростатическое давление цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) в системе желудочков мозга и в субарахноидальном пространстве, оказываемое на полушария мозга. В нормальных условиях оно зависит от секреции и абсорбции ликвора. В течение суток у здорового человека вырабатывается и резорбируется до 500–600 мл ликвора, обновляясь 4 раза в течение суток. Секреция ликвора является активным процессом, она определяется гемодинамическим фактором и происходит со скоростью около 0,4 мл/мин при ВЧД менее 20 мм рт. ст. До 70–85% ликвора образуется сосудистыми сплетениями желудочков мозга, 10–12% – сосудами мозговой паренхимы и менее 5% – пиальными венами. Циркуляция ликвора осуществляется из боковых желудочков через парные межжелудочковые отверстия Монро в III желудочек, затем через водопровод мозга в IV желудочек. Далее из IV желудочка ЦСЖ через парные боковые (Люшка) и медиальное (Мажанди) отверстия выходит в субарахноидальное пространство и цистерны мозга. Всасывание ликвора осуществляется арахноидальными (пахионовыми) грануляциями в венозные синусы и частично в лимфатическую систему на уровне влагалищ черепных нервов.

Абсорбция ликвора происходит по градиенту гидростатического давления и прекращается при градиенте менее 5 мм рт. ст. В норме ВЧД равно 5–15 мм рт. ст.

Патогенез ОГМ представлен учеными на модели прогрессирования процесса, согласно фундаментальной концепции Монро–Келли о взаимосвязи между компонентами ригидной черепной коробки (мозг, кровь, ликвор).

Согласно доктрине Монро–Келли, все пространство черепа делят на паренхиму мозга (1200 мл); кровь в сосудах мозга (150 мл); ликвор в ликворных пространствах (150 мл). Увеличение объема одного из компонентов приводит к уменьшению других составляющих. При отеке мозга сокращаются ликворные пространства и сжимаются кровеносные сосуды.

Если внутри черепа есть достаточный ресурс для изменения пространственных соотношений, то ВЧД сохраняется в пределах нормы. При вытеснении объема ликвора и крови из черепного пространства за счет увеличения объема мозга, возможность удержать ВЧД в границах нормы снижается (рисунок).

Рисунок. Схематическое распределение составляющих внутричерепной коробки Доктрина Монро–Келли.