Крис Клирфилд - ?Неуязвимость! Отчего системы дают сбой и как с этим бороться

Однако по мере стремительного роста авиаперевозок система, в которую входили авиалайнеры, центры управления воздушным движением и организация работы самих аэропортов, становилась слишком сложной для того, чтобы в ней можно было применять подобный подход. Конечно, капитан – это король, но король часто ошибался. В этой системе взаимодействовало слишком много частей, и они были слишком тесно связаны друг с другом, чтобы один человек мог все замечать и все понимать.

Командиры воздушных судов и вторые пилоты обычно попеременно управляют самолетом. Пилотирующий берет на себя работу с приборами, а тот пилот, который в данный момент не управляет самолетом, занимается радиопереговорами, проверяет контрольные таблицы, диаграммы и списки, также он должен поправлять ошибки ведущего. Примерно половину полетного времени самолетом управляет капитан, и в это время его второй пилот в управлении авиалайнером не участвует. В другой половине полетного времени капитан и второй пилот меняются ролями. Так что если исходить из формальной статистики, то 50 % инцидентов в воздухе должны происходить, когда за штурвалом был командир, а 50 % – когда это был второй пилот. Правильно?

В 1994 году американский Национальный совет по безопасности на транспорте опубликовал исследование авиационных происшествий, произошедших в период с 1978 по 1990 г. по вине членов экипажей самолетов {262}. Исследование содержало поразительные данные. Почти ¾ серьезных авиационных катастроф произошли в тот момент, когда авиалайнером управлял командир. Пассажиры находились в большей безопасности, когда за штурвалом самолета находился менее опытный второй пилот.

Разумеется, причина этого состоит не в плохой летной подготовке капитанов. Однако, когда командир воздушного судна был у штурвала, он (а зачастую это был именно «он») хуже воспринимал любые вопросы или замечания. Его ошибки оставались невыявленными. На самом деле исследование обнаружило, что наиболее распространенной ошибкой экипажа в авиакатастрофах была неготовность вторых пилотов поставить под вопрос неправильные решения командира. В обратной ситуации, когда за штурвалом находился второй пилот, система работала нормально. Командир воздушного судна делал замечания, указывал второму пилоту на его ошибки и помогал ему разбираться в сложных ситуациях. Но эта схема работала только в одном направлении.

Все изменилось, когда в авиации была принята программа подготовки пилотов под названием «Управление человеческими ресурсами экипажей» (Crew Resource Management – CRM) {263}. Эта программа произвела революцию не только в кабинах авиалайнеров, но и в гражданской авиации в целом. Она переформатировала проблему безопасности полетов в проблему команды и более ровно расставила по иерархической лестнице весь экипаж – от командира воздушного судна и второго пилота до других членов команды вплоть до стюардесс. Сомневаться в решениях старших больше не считалось неуважительным – это требовалось. Программа CRM обучила полетные экипажи авиалайнеров языку несогласия.

Некоторые разделы программы звучат как нечто само собой разумеющееся и даже на первый взгляд простовато. Например, важную часть подготовки составляет пятиступенчатый процесс, помогающий вторым пилотам озвучить проблему в разговоре с командиром.

1. Начните с привлечения внимания капитана. («Слушай, Майк».)

2. Изложите причину своего беспокойства. («Меня тревожит, что над аэропортом завис грозовой фронт».)

3. Сформулируйте свое видение проблемы. («Скорее всего, нам придется иметь дело с опасными сдвигами ветра».)

4. Предложите решение. («Давай подождем, пока гроза минует аэропорт».)

5. Получите ясно выраженное согласие. («Ты согласен, Майк?»)

Эти шаги звучат всего лишь чуть-чуть сложнее того, как мы учим своего ребенка просить кого-то о помощи. Тем не менее к такой процедуре редко прибегали до введения программы CRM. Тогда вторые пилоты обычно ограничивались констатацией факта («над аэропортом завис грозовой фронт»), однако редко привлекали к своей озабоченности внимание командира, не говоря уже о предложении какого-то решения. Поэтому даже в тех случаях, когда они заявляли о наличии серьезной проблемы, это больше напоминало обычное наблюдение.

Программа CRM оказалась очень успешной. После того как она прочно укоренилась в американской коммерческой авиации, общее количество авиационных инцидентов, включая ошибки экипажа, резко снизилось. И теперь не имеет особого значения, кто управляет самолетом – командир или второй пилот. В 1990-х годах только половина авиационных происшествий – а не ¾ – происходила во время нахождения за штурвалом капитанов {264}.

Эта программа работает потому, что она дает всем работникам гражданской авиации – от сотрудников багажной службы до пилотов – ощущение цели. Смысл ее посыла прост: каждый сотрудник может внести важный вклад в дело повышения безопасности полетов и мнение каждого важно. Как объясняет Дэниел Пинк в своей книге «Драйв», создание у людей ощущения цели и независимости – самый эффективный способ их мотивации.

Идеи программы CRM вскоре распространились и на другие сложные сферы человеческой деятельности, включая борьбу с пожарами и медицину. В статье, опубликованной в Journal of the Canadian Dental Association в 2014 году, Спирс и его соавтор профессор Крис МакКаллох описали, какую пользу могла бы принести программа CRM в стоматологических клиниках {265}.

«Стоматологам следует минимизировать иерархичность в своей работе путем создания такой атмосферы, в которой медперсоналу было бы комфортно высказываться, если они замечают какую-то проблему, – писали они. – Член команды способен увидеть то, что стоматолог может и пропустить, например кариес или зуб, который собираются неправильно лечить. Необходимо поощрять медперсонал клиник к перепроверке действий других специалистов, предоставлению помощи коллегам в случае необходимости и исправлению ошибок без излишней строгости суждений».

Более того, оказывается, что откровенное высказывание своей точки зрения помогает не только тогда, когда другие не догадываются о какой-то проблеме, но и в тех случаях, когда многие ее заметили. В тщательном исследовании десятков крупных лесных пожаров специалисты по культуре организаций Мишель Бартон и Кэтлин Сатклифф обнаружили один ключевой фактор, который отличал пожары, закончившиеся стихийным бедствием, от тех, которые удалось локализовать. Различие между последствиями этих пожаров заключалось не в том, вовремя ли заметили пожарные первые признаки беды. Как выяснилось, в обоих вариантах, включая те случаи, которые закончились масштабными катастрофами, пожарные команды фиксировали сигналы опасности на довольно ранних стадиях. Разница же состояла в том, что члены пожарной бригады озвучивали свои опасения по поводу проблем, которые видели и остальные. Когда это происходило, их личные тревоги становились достоянием общественности и вызывали оживленную дискуссию. Как отметили ученые, открыто поднятая проблема «позволила пожарным создать некий артефакт – положение о лесных пожарах, которое сейчас активно обсуждается. Оно может быть принято или отклонено, но в любом случае на него отреагируют» {266}.