Коллектив авторов - Практическая нейропсихология. Опыт работы с детьми, испытывающими трудности в обучении

В августе 2007 года на диагностику в Центр детской нейропсихологии поступил ребенок Миша К., 9 лет.

Жалобы родителей были следующими: «Энурез, энкопрез, интерес к новому быстро пропадает, не желает что-либо делать самостоятельно, начиная от элементарных действий и заканчивая школьными навыками. Сначала не хотел играть до школы (только смотрел), теперь играет, а в школе только смотрит, если лично не заинтересован, все делает очень медленно, переставляет буквы при чтении и письме, пропускает, путает по невнимательности, раздражителен, вспыльчив, не воспринимает общественных норм поведения».

В жалобах можно выделить косвенное указание на органическую (неврологическую?) симптоматику (энурез, энкопрез), проблемы эмоционально-волевой сферы, а также на собственно нейропсихологические феномены: медлительность, невнимательность, ошибки в письме и чтении.

Далее из беседы с родителями выяснились следующие особенности перинатального и раннего развития ребенка. Семья полная. Оба родителя – математики, преподаватели в ВУЗе. На момент беременности матери было 26 лет, отцу – 28. В первом триместре беременности отмечался слабый токсикоз, мать болела ОРЗ, в третьем триместре – отеки. Роды на 38 неделе, самостоятельные, однако с механическим выдавливанием плода. Ребенок родился в головном предлежании, с весом 3100, ростом 52 см. Закричал сразу, по шкале Апгар состояние ребенка оценено на 7–8 баллов.

На первом году жизни отмечались частые срыгивания, нарушение ритма сон-бодрствование, гипертонус. Моторные функции развивались несколько замедленно, но без выраженного отставания в дальнейшем: голову держит с 3,5 месяцев, ползает с 6 месяцев, сидит с 8 месяцев, ходить начал с 13 месяцев. Речевое развитие также не вызывало тревоги: лепет с 5–7 месяцев, слова с 8-12 месяцев, фразы с 2 лет 2 месяцев. В 2 года 5 месяцев родители обратились к невропатологу, так как ребенок «бился головой о стену». Был назначен медикаментозный курс лечения по поводу повышенного внутричерепного давления (внутричерепной гипертензии). В настоящее время ребенок наблюдается невропатологом, кардиологом (малые аномалии развития сердца, вегетососудистая дистония, повышенное внутричерепное давление, кроме того, частые воспаления аденоидов, отиты). На момент начала коррекционных занятий ребенок принимал препарат фенибут в связи с повышенной возбудимостью, трудностью регуляции ритмов сон-бодрствование, энурезом, энкопрезом.

Необходимо отметить важные особенности социальной ситуации раннего развития Миши. Начиная с 6 месяцев ребенок воспитывался у бабушки по линии отца, так как мать не чувствовала себя достаточно компетентной в воспитании ребенка. Мать и отец навещали ребенка. С 2 лет 6 месяцев Миша вновь стал жить с родителями.

При проведении нейропсихологической диагностики у ребенка отмечаются выраженные трудности вхождения в контакт, невротические кожные реакции (покраснение), Миша «лежит» на столе, постоянно зевает, в конце обследования залезает под стол, постоянно оглядывается на маму. Ребенок ориентирован в месте («пришел к психологу») и личных данных, однако слабо ориентирован во времени: на вопрос о дне рождения не может назвать точную дату, говорит «летом», колеблется при выборе времени года на момент диагностики – лето или осень (диагностика проводилась в конце августа), не может назвать число. Кроме того, отмечается недостаточная мозговая активность и истощаемость ребенка в ходе обследования, а также по показателям выполнения пробы Шульте: таблица 1–1 мин 16 с; таблица 2–1 мин 34 с; нахождение чисел в 3 таблице ребенок до конца не довел – деятельность распалась на фоне утомления.

Двигательная сфера. Реакцию выбора ребенок выполняет замедленно, «застывает» (1 балл) [4]. В реципрокной координации отмечается общая напряженность, разведение рук в пространстве (1 балл). В динамическом праксисе наблюдаются стереотипии (вертикальный кулак), отсутствие плавности в обеих руках, в левой руке инверсии ребра и сбои (правая рука 1; левая рука 1,5). Графическую пробу на динамический праксис «забор» выполняет с отрывом руки, синкине-зиями языком, множественными сбоями (переходными элементами) и трудностями удержания строки (2 балла). В праксисе позы пальцев – развернутый поиск, больше в левой руке, и синкинезии языком (правая рука 1; левая рука 1,5). В пробе Хэда – зеркальность с возможностью коррекции, незначительные соматотопические ошибки (1 балл).

Зрительно-пространственный и акустический гнозис развиты соответственно возрасту.

Память. В двигательной и зрительной памяти отмечается некоторая замедленность воспроизведения. В слухоречевой памяти при хорошем непосредственном воспроизведении (кривая запоминания 10 слов: 5, 8, 10) отмечается повышенная тормозимость следов гетерогенной интерференцией – счетом, после которого Миша воспроизводит только 5 слов.

Речевые функции. Спонтанная речь не развернутая, отмечаются единичные вербальные парафазии при назывании картинок (щетка – грабли, чайник – кувшин). Чтение не автоматизированное, без соблюдения знаков препинания. Письмо орфографически правильное, однако отмечаются синкинезии (язык), а также макрография, отсутствие плавности движений на фоне выраженного гипертонуса кисти и, как следствие, – «нечитаемый» почерк.

Интеллект. Ребенку доступно понимание морали рассказа («Галка и голуби»), смысла сюжетной картинки («Окно»), выделение слов по существенному признаку и нахождение обобщающего слова («Пятый лишний», вербальный вариант).

По результатам диагностики и с учетом запроса родителей ребенка были даны следующие рекомендации: первичная консультация у семейного психолога, курс из 20 нейропсихологических коррекционных занятий (продолжительность курса может меняться в зависимости от динамики ребенка), по окончании которого – работа с ребенком и семьей как системой в рамках семейного консультирования (психотерапии).

Цели нейропсихологической коррекции

Основными мишенями нейропсихологической коррекции были следующие: нейродинамические показатели, кинетический, кинестетический, пространственный факторы и межполушарное взаимодействие, а также преодоление синкинезий. Сильной стороной, на которую мы опирались в ходе занятий, было хорошо развитое мышление ребенка.

Косвенной мишенью коррекции стали выявленные в ходе занятий значительные трудности в идентификации собственных эмоций, возможности их называния, а также инфантильные способы регуляции эмоций и собственного поведения. Так, в результате возникающего напряжения (как правило, связанного с неуспехом или его предвосхищением) Миша прибегал к оральным и двигательным стереотипам: принимал эмбриональную позу и начинал кусать определенные детали одежды. Все негативные состояния описывались словами: «Я злюсь».