Коллектив авторов - Практическая нейропсихология. Опыт работы с детьми, испытывающими трудности в обучении

В.Е. Каган (2014) связывает «эпидемию детского аутизма» с расширением диагностических критериев, их неоднозначностью в действующих диагностических классификациях, что приводит к гипердиагностике. Введение понятий «расстройств аутистического спектра», «процессуального аутизма», «атипичного аутизма» внесло много понятийных и диагностических проблем в вопрос об аутизме. Под перечисленные нарушения попадают как расстройства не явно органические, так и не явно невротические, проявляющиеся, в том числе, нарушениями взаимодействия ребенка с окружающими.

И. Фомбон с коллегами (Fombonne, Quirke, Hagen, 2011) отмечают, что наиболее часто используемая диагностическая категория – атипичный аутизм (NOS), то есть такие случаи, в которых дифференциальная диагностика затруднена или невозможна. Атипичный аутизм (F 84.1, согласно МКБ-10), определяется как вариант общего расстройства развития, схожий по критериям с категорией F 84.0. Отличие от детского аутизма состоит в более позднем возрасте возникновения болезни (признаки аномального развития впервые появляются после трех лет), а также в отсутствии хотя бы одного из основных диагностических критериев (необщительность, нарушение социального взаимодействия, выражающееся в стремлении уйти от контактов, ограниченное, стереотипное поведение).

Таким образом, тенденция к гипердиагностике РАС связана с тем, что диагноз устанавливается при проявлении отдельных симптомов, присущих этим расстройствам. При этом зачастую во внимание не берется тот факт, что ребенок может демонстрировать социальную тревожность и теряет над собой контроль в сложных для него ситуациях, замыкается в себе ввиду искажения эмоционально-мотивационной сферы и трудностей установления контакта.

Переходя к вопросу о коррекции и реабилитации детей с РАС, важно отметить, что при проведении лечебно-реабилитационных мероприятий, преодоления проявлений дизонтогенеза у детей с РАС наиболее результативен комплексный подход, включающий методы медико-психолого-социальной коррекции детей (Султанова, 2014), сочетающие лечебные, педагогические, логопедические и психологические виды помощи детям. В нашей статье будет рассмотрен случай применения одного из этих направлений – нейропсихологической коррекции ребенка с РАС.

Аркадий К., 5,5 лет, живет с мамой, бабушкой и дедушкой. В 2012 году мальчику был поставлен диагноз атипичный аутизм, ЗПР, ОНР.

Основные сведения из анкеты раннего развития мальчика

Родился от первой беременности, к моменту рождения матери было 28, отцу 30 лет. Беременность протекала без существенных особенностей, роды в срок, самостоятельные, при рождении было поставлено 10 баллов по шкале Апгар.

Развитие в течение первых двух лет: моторное развитие в срок, как и речевое развитие (лепет с одного месяца, слова с двенадцати месяцев, фразы с двух лет). В 2,5 года, после АКДС прививки речь исчезла, появилась некая отгороженность, чтобы дозваться мальчика, требовалось физическое привлечение внимания. Аркадию был поставлен диагноз атипичный аутизм.

В августе 2014 года родители мальчика обратились в НИЦ детской нейропсихологии с жалобой на задержку психоэмоционального и речевого развития. На этот момент Аркадий 1 год находился под наблюдением в коррекционном центре «Лекотека». По словам родителей, мальчик стал более контактен, отмечена положительная динамика в социализации.

При первом нейропсихологическом обследовании у Аркадия наблюдалась некоторая расторможенность, эмоциональная лабильность, неусидчивость, повышенная отвлекаемость от занятий, негативизм, проявление агрессии, нечувствительность к оценкам взрослого, незаинтересованность в результатах обследования. При этом были ограниченные возможности контакта взора и взаимодействия с педагогом. Большая часть проб нейропсихологической диагностики оказалась недоступна из-за негативизма и трудностей саморегуляции. Так, в корректурной пробе присутствовали беспорядочные штрихи вместо целенаправленной деятельности нахождения заданных изображений (рис. 51).

При исследовании двигательной сферы была выявлена несформированность орального праксиса, остальные пробы оказались недоступны.

Рис. 51. Выполнение корректурной пробы Аркадием в начале курса коррекции

В гностической сфере была установлена возможность различать цвета, остальные пробы также выполнены не были.

Однако при исследовании речевых функций была доступна проба на понимание слов – соотнесение пар слов с картинками (были допущены единичные ошибки с самокоррекцией), а также проба на понимание логико-грамматических конструкций.

При исследовании мнестических функций было выявлено, что пробы на двигательную (в связи с отказом имитировать серии движений) и слухо-речевую память (в связи с отсутствием речи) не доступны, при этом частично доступны оказались пробы на зрительную память, но с ошибками в виде конфабуляций (вплетения непредъявлявшихся стимулов), персевераций (вплетения ранее предъявленных стимулов из другой группы), трудностей удержания последовательности стимулов и перцептивных замен (близкой картинкой).

Исследование интеллектуальных функций было недоступным даже в условиях интенсивной стимуляции.

После первичного нейропсихологического обследования было принято решение о проведении 10 пробных коррекционно-развивающих занятий для уточнения диагностики и решения вопроса о возможности продолжения коррекции.

Основные направления коррекции

Данные нейропсихологической диагностики позволили нам наметить задачи первого этапа коррекции. Главной задачей работы стало установление контакта с мальчиком на невербальном уровне через включение в его игровую деятельность. На первом занятии у Аркадия наблюдалось полевое поведение, общее возбуждение, неусидчивость, кратковременный зрительный контакт. Занятие строились по принципу не вмешательства в деятельность мальчика, а ее сопровождения, поддерживания и постоянного оречевления специалистом. Постепенно были установлены зрительный и телесный контакты, у мальчика возникла положительная эмоциональная реакция на появление нейропсихолога (приветственно улыбался, с радостью заходил в зал). Спустя некоторое время выяснилось, что Аркадию доступны имитация звуков животных, разделение их по группам, сортировка по форме (на ощупь). Мальчик постепенно стал принимать участие в совместной с педагогом деятельности, корректировать ошибки, допущенные специалистом преднамеренно (неверное оречевление звуков животных), привлекать внимание, чтобы разделить свой интерес, то есть появилось инициативное общение. Он стал также вступать во взаимодействие с другими детьми (собирание пазлов, игра с мячом), что не характерно для детей с диагнозом аутизм. Таким образом, был сделан вывод о том, что в данном случае диагноз аутизм был поставлен недостаточно обоснованно и нуждается в уточнении.