Бина Венкатараман - Оптимизм, который убивает. Большое исследование человеческой опрометчивости

Культура современной медицины делает акцент на том, что пациенту нужно что-то дать. В некотором смысле, само существование варианта лечения машинально создает желание использовать его, и врач не может отказаться от этого потенциала. Сегодня мы имеем тысячи технологий и лекарств для диагностики и лечения заболеваний, от МРТ до химиотерапии, но это создает некоторые проблемы. С таким количеством инструментов легко упустить из виду главный вопрос – имеет ли смысл лечить больного и когда это нужно сделать?Кроме того, это увеличивает расходы на здравоохранение.

Государственные директивы поощряют чрезмерное назначение антибиотиков в больницах, вместо того чтобы корректировать этот процесс. Тяжелый урон нанесла политика 1990-х годов. Чтобы решить проблему высокого уровня смертности от пневмонии, американские государственные центры программ «Медикэр» и «Медикэйд» – крупнейшие органы, оплачивающие медицинское обслуживание, – предписали давать антибиотики пациентам с симптомами пневмонии в течение первых часов после прибытия в больницу. Намереваясь помочь пациентам с пневмонией, инициаторы поощряли немедленное – и часто неправильное – назначение антибиотиков еще до установления окончательного диагноза. Позже исследователи начали выявлять у этих пациентов Clostridium difficile – супербактерию, которая вызывает воспаление в толстой кишке, после того, как «хорошие бактерии» погибают из-за длительного применения антибиотиков. Также ученые обнаружили, что у большей части этих пациентов изначально даже не было пневмонии.

В поликлиниках пациенты обычно не так тяжело больны, как те, кто попадает в больницу. Тем не менее, врачи и медсестры из учреждений первичной медицинской помощи сообщают, что испытывают сильное давление на счет назначения антибиотиков, часто исходящее непосредственно от пациентов. Для некоторых врачей доверие их пациентов создает чувство долга. Папа отдает хирургу своего новорожденного ребенка, единственного ребенка, на зачатие которого у него ушло десять лет. Спортсменка-подросток приходит с простудой, от которой ей нужно срочно избавиться перед турниром, ведь это повлияет на ее стипендию в колледже.

– Врачам трудно игнорировать сидящего перед ними человека ради изучения какой-то смутной угрозы для будущего, – говорит медицинский социолог Джулия Шимчак, которая потратила годы на изучение факторов, влияющих на назначение антибиотиков. Хотя некоторые лекарственные препараты усиленно рекламируются врачам фармацевтическими компаниями, большинство антибиотиков сегодня не подпадает под эту категорию.

Поскольку врачи и медсестры спешат от пациента к пациенту, их внимания не хватает на всех.Длинные смены приводят к усталости и задержкам на работе, что еще больше ограничивает их во времени. Изучив более двадцати тысяч приемов в учреждениях первичной медицинской помощи, исследователи установили, что вероятность назначения ненужного антибиотика значительно возрастает, когда их смена затягивается, они отстают от графика и устают. Как сказал один мой знакомый доктор: «Нужно в пять раз больше времени, чтобы не назначить антибиотик, потому что тогда вам придется объяснить пациенту причину отказа».

Конечно, не только в медицине усталость, нехватка времени и социальное давление заставляют людей принимать безрассудные решения. Вспомним работу бихевиористов Сендила Муллайнатана и Эльдара Шафира. Oни показали, что нехватка времени похожа на нехватку денег в том плане, что она побуждает людей сосредоточиться на насущных потребностях с ущербом для будущего. В качестве примера исследователи привели Марсианский спутник NASA, который потерпел крушение в 1999 году. Причиной его крушения стал просчет в программировании запуска реверсивных двигателей, которые должны были замедлить корабль, чтобы он мог выйти на орбиту Марса. Еще до крушения NASA признали, что подолгу работающие инженеры, ограниченные строгими сроками запуска орбитального аппарата, допускали ошибки. Недочет, который вызвал сбой, был простой небрежностью в перерасчете между международной единицей измерения силы – ньютонами – и английской – фунтами [53].

Но разве есть сегодня такая работа, где людей не ставят в жесткие временные рамки или не делегируют принятие важных решений тем, кто перерабатывает и устает? И раз на то пошло, все организации в наше время перегружены информационным потоком. Жесткие сроки, длинные смены и стресс – неизменные спутники организаций, которые отправляют грузы, разрабатывают мобильные приложения, управляют пассажирскими самолетами, охраняют население, транслируют новости, подают еду по ночам и в выходные, строят ракеты, спасают жертв из пожаров, воюют, регулируют судебные процессы, создают беспилотные автомобили и учат детей. Эта тенденция должна вызывать беспокойство. Решения, которые люди принимают в этих организациях, касаются всех нас. И слишком часто их внимание фокусируется на экстренном и неотложном, а не на будущих последствиях.

Социологи Роджер Бон и Рамачандран Джайкумар назвали этот вид принятия решений в организациях «пожаротушением» – техникой тушения неотложных пожаров без учета того, что что-то еще может тлеть. В исследовании 2000 года они указали, что организации, находящиеся в постоянном кризисе, пренебрегают важными в долгосрочной перспективе факторами. Они создают особую культуру, частично перегружая работников и вознаграждая их за тушение пожаров вместо их предотвращения.

Как в больницах, так и в отделениях первичной медицинской помощи врачи и медсестры, назначающие лекарства, обычно далеки от последствий своих решений. Они могут не увидеть, что произойдет с их пациентами в будущем. Непосредственные факторы оказывают большее влияние, чем угрожающая пациенту гипотетическая инфекция или потенциальная супербактерия, которая с течением времени может появиться во всем мире. Мы видим эту динамику не только с антибиотиками, но и в рефлекторном назначении болеутоляющих средств врачами и стоматологами. Это привело к кризису опиоидной зависимости в США, сопровождающейся ростом смертности.

Опасности чрезмерного назначения лекарств увеличиваются еще больше, когда отдельный врач лечит отдельного пациента: это только ухудшает ситуацию. Решения, которые врачи принимают для назначения лекарств, зависят от давления момента и людей, вовлеченных во взаимодействие. В то же время последствия от заражения супербактерией ложатся на коллектив, будь то больница, локальное сообщество или общество в целом. Недальновидность вознаграждается быстрой, положительной коммуникацией с пациентом, а дальновидность, проявленная от имени коллектива, остается незамеченной или даже наказывается, если это делается за счет только одного пациента с пневмонией. Старомодные экономисты называют такие ситуации, когда индивидуальные мотивы не согласованы с коллективными, «трагедиями общин» (я обращусь к этой проблеме более подробно в следующей главе). Хитрость заключается в том, что организации должны находить способы согласования решений отдельных лиц с целями всего общества.