Бина Венкатараман - Оптимизм, который убивает. Большое исследование человеческой опрометчивости

В начале 1990 годов, когда Сара Косгроув была студенткой в медицинском колледже Бейлор в Хьюстоне, вспышка устойчивого к антибиотикам штамма ацинетобактерий распространилась в отделении интенсивной терапии больницы Бена Тауба. Это была самая большая из трех окружных больниц в Хьюстоне, а также учебная больница для Бэйлора: ее доктора были профессорами в медицинском колледже, а ее студенты практиковались в ее стенах.

Персонал больницы пытался остановить вспышку, изолируя пациентов, контактирующих с супербактерией, и призывая врачей и медсестер мыть руки. Но эпидемия продолжала распространяться. Пациенты страдали, а некоторые умирали от болезни, которой заразились в самой больнице. Администрация решила ввести новое требование. Врачи, которые хотели прописать любой из шести антибиотиков, сначала должны были позвонить и получить одобрение специалиста по инфекционным заболеваниям. Будучи на связи круглые сутки, специалисты должны были оценить, необходимо ли в конкретном случае применять антибиотик.

Исследователи отправились на поиски возможных подводных камней. Будут ли пациенты умирать из-за задержки в приеме лекарств? Удастся ли всем пациентам получить нужные им антибиотики? Они обнаружили, что с введением предварительного разрешения использование антибиотиков в больнице и устойчивость к ним снизились. Бактериальные инфекции стали значительно более восприимчивыми к антибиотикам, доступ к которым был ограничен. Выжило больше пациентов, пострадавших от вспышки ацинетобактерий. Между тем, показатели выживаемости оставались неизменными для пациентов по больнице в целом. То есть этот рискованный шаг не лишил больных жизненно необходимых лекарств – пациенты, которые действительно нуждались в антибиотиках, все еще получали их. И поскольку эта схема снизила общий уровень отпуска рецептов, она сэкономила пациентам и страховым компаниям деньги, обычно расходуемые на антибиотики.

В других учебных больницах по всей стране, в которых также было необходимо получить разрешение перед назначением антибиотика, результаты были аналогичны. Это сократило расходы и подавило супербактерии. Словом, буфер, созданный администрацией, не позволял врачам поддаваться искушению немедленно назначить пациенту лекарство. Теперь между моментом диагностирования и моментом выписывания рецепта появилась задержка, а также третья сторона, которая смотрела на здоровье пациента, проблемы больницы и сообщества в долгосрочной перспективе. В некоторых случаях необходимость предварительного одобрения выиграла время, чтобы определить, была ли у пациента инфекция, которая отреагировала бы на данный антибиотик, или же у него был вирус, который нужно лечить другим способом.

Но у этой схемы был один большой недостаток: она не нравилась врачам. Многие чувствовали себя будто под надзором, а другие подозревали, что администрация больницы просто хотела сэкономить деньги и не интересовалась здоровьем пациентов. Некоторые врачи занимались так называемой «тайной дозировкой» – выписывали антибиотики, не включенные в список ограниченных, или дожидались, пока специалисты не уйдут на ночь домой в тех больницах, где они не дежурили по двадцать четыре часа в сутки.

– Врачам это надоело, – сказала Косгроув. – Они говорили: «Отстаньте от меня! Почему вы указываете, как лечить моего пациента?»

Косгроув разработала программу для больницы Джонса Хопкинса, которая улучшает процесс предварительного одобрения и дополняет его. Она работает с командой из семи экспертов по инфекционным заболеваниям – все умные женщины, врачи и фармацевты, которых она обучает и наставляет. Команда внимательно изучает исследования различных препаратов и их стоимость, чтобы определить, что следует покупать в больничную аптеку (известную как рецептурный формуляр), а что – запрашивать в особом порядке с задержкой в несколько дней.

Основная команда Косгроув также подготовила большую группу из тридцати специалистов, в том числе фармацевтов, специалистов по инфекционным заболеваниям и консультантов, которые общаются с врачами, запрашивающими антибиотики, доступ к которым ограничен. Персонал призван не только рассказать врачам о запретах, но и помочь принять решение. В процессе они также создают небольшую задержку, которая предоставляет больше времени для размышлений и сбора данных. Однажды днем я была вместе с Косгроув и ее коллегой, когда они обходили медицинское отделение интенсивной терапии. Взаимодействуя с врачами и их ассистентами, они проводили беседу без нот обвинения. Они помогали выяснить, что происходит с пациентами с загадочными заболеваниями и когда снижать дозы антибиотиков.

Мне кажется, команда Косгроув похожа на моряков, которых мифический Одиссей попросил привязать себя к мачте. Они набили уши пчелиным воском, чтобы не поддаться песням сирен и не разрушить свой корабль. И хотя Одиссея соблазнила песня, моряки отказались развязать его. Организации часто нуждаются в специальных командах, таких как моряки и команда больницы Джонса Хопкинса, чтобы предотвратить принятие безрассудных решений и связать руки тем, кто уязвим для непосредственного давления. В больнице Джонса Хопкинса эта схема не всегда работает идеально – врачи иногда сопротивляются, если их решения ставятся под сомнение, или злятся, когда им не разрешают назначить препарат. И все же больница намного превосходит подобные ей в предотвращении безрассудных назначений – многие врачи даже начали рассматривать результаты своей работы как источник гордости.

Большинство антибиотиков назначают людям, которые приходят ко врачу с кашлем или простудой, а не пациентам в больницах. В то время как врачи в больницах находятся на передовой в борьбе с супербактериями, они не влияют на тех, кто выписывает неправильные рецепты, что позволяет бактериям распространяться. Схема, которая работала в случае Косгроув, не находит применения за пределами больничных палат. В обычных поликлиниках обычно нет специалистов по инфекционным заболеваниям, ресурсов для создания команд и их консультации.

В последние десятилетия усилия по сокращению назначения антибиотиков в поликлиниках были практически безуспешны. Тактика варьировалась от предупреждения врачей о рисках, связанных с супербактериями, и предоставления им финансовых бонусов для поощрения более разумного назначения лекарств до установки всплывающих напоминаний в электронных системах медицинских записей о минусах использования слишком большого количества антибиотиков. Ошибочное предположение, лежащее в основе этой тактики, заключалось в том, что врачам просто не хватало информации о будущих рисках – или финансового поощрения – для принятия верных решений.Слишком мало внимания уделялось тому, что делает возможным дальновидность – суждениям о будущем.