Коллектив авторов - Справочник по инфекционным болезням у детей

Дифференциальная диагностика проводится с:

а) пигментными гепатозами – синдромом Жильбера, Ротора и Дабина – Джонсона, для которых характерны манифестация болезни в подростковом возрасте, неяркая желтуха за счет увеличения непрямой или обеих фракций билирубина, связанная с физической, эмоциональной нагрузкой или интеркурентным заболеванием и нормальный либо кратковременно повышенный уровень АлАТ;

б) метаболическими гепатитами (при врожденных и наследственных заболеваниях: гемосидерозе, гликогенозе, липидозе, галактоземии, дефиците α- антитрипсина, болезни Вильсона – Коновалова и др.). Эти заболевания возникают в раннем возрасте и кроме стойкой гепатоспленомегалии и желтухи проявляются грубыми нарушениями ЖКТ, ЦНС и других органов и систем. Цитолиз при них чаще выражен слабо, морфологические исследования указывают на дистрофические изменения гепатоцитов и жировой гепатоз. Решающее в диагностике – выявление различных ферментативных нарушений, являющихся пусковыми в развитии этих заболеваний;

в) с лекарственными гепатитами, когда имеет место длительный прием гепатотоксичных препаратов и кроме цитолиза и повышения билирубина, чаще за счет непрямой фракции, имеются признаки аллергизации организма;

г) с аутоиммунным гепатитом, где определяющим является выявление аутоантител к клеткам гладкой мускулатуры, антинуклеарных, антимитохондриальных антител и LE-клеток;

д) с реактивным, гранулематозным гепатитами, который имеет синдромное значение и является одним из проявлений различных хронических заболеваний (неспецифический язвенный колит, СКВ, дерматомиозит, туберкулез, саркоидоз и др.). Развитие его тесно связано с течением основной болезни; ведущим в диагностике будет определение вирусологических маркеров и постановка специфических проб;

е) с опухолями, кистами печени различного генеза, протекающими с интоксикацией, изменениями в гемограмме (лейкоцитозом, палочкоядерным сдвигом, ускоренной СОЭ). Повышение α-фетопротеина в сыворотке свидетельствует в пользу первичной гепатокарциномы. Однако решающие в постановке диагноза – данные инструментального обследования и пункционной биопсии, подтверждающие наличие очаговых поражений в печени.

Лечение.Включает этиотропную и патогенетическую терапию. Этиотропное лечение проводится при репликативных формах ХГ с учетом вируса, вызвавшего заболевание, активности процесса и его последующей динамики. Патогенетическое лечение является корригирующим, в значительной мере близким для всех ХГ (В, С, D) и включает базисную (безмедикаментозную) неспецифическую и посиндромную (лекарственную) терапию. Основными компонентами базисной терапии являются охранительный режим (исключение больших физических нагрузок, постельный режим в периоды обострений), адекватное лечебное питание и комплекс поливитаминов. Диета должна быть смешанной, полноценной, с правильно сбалансированным составом белков, жиров и углеводов, удовлетворяющим физиологическую потребность, и с ограничением острых, соленых, жирных блюд и пряностей.

Лекарственная терапия – максимально экономная, но достаточная. При отсутствии активности процесса, в фазе ремиссии лечение, как правило, не проводится. При минимальной или умеренной активности назначаются гепатопротекторы (карсил, легалон, силибор, гепатофальк и др.), мембраностабилизаторы с выраженным антиоксидантным действием (эссенциале форте, цитофлавин), желчегонные препараты. Существенным в терапии ХГ является нормализация деятельности ЖКТ и предупреждение кишечной аутоинтоксикации, в связи с чем используются слабительные, ферменты, эубиотики, фитопрепараты.

При выраженном цитолизе и нарушении белково-синтетической, детоксикационной функции печени патогенетическая терапия проводится с использованием внутривенного введения дезинтоксикационных средств (5 % р-ра глюкозы, 1,5 %-ного реамберина, гепасола А), белковых препаратов (10 – 20 %-ного альбумина, плазмы). При холестазе, кроме адсорбентов, применяют препараты УДХК (урсофальк, урсосан, урдокса). При наличии выраженного аутоиммунного компонента допустимо назначение ГКС препаратов в дозе 1 – 2 мг/кг/сут, а в тяжелых случаях иммунодепрессантов (азатиоприн, имуран, сандимун неорал).

Определяющим для назначения этиотропной терапии является наличие репликативной активности вируса. В педиатрической практике ведущими противовирусными препаратами являются рекомбинантные α-интерферон (реаферон, реальдирон, интрон А, роферон А, интераль). Эффективность их повышается при: небольшой длительности инфекции; низком уровне ДНК, РНК гепатотропных вирусов в сыворотке; выраженной цитолитической активности процесса (АлАТ не более 2 – 3 норм); минимально выраженных цирротических изменениях в печени; отсутствии холестаза; генотипе 2 и 3 у больных с ХГ С. Противопоказания: тяжелые сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой, дыхательной, мочевыделительной, эндокринной систем, различные аутоиммунные заболевания, а также декомпенсация ЦП. Доза введения α-итерферона при ХГ В – 5 млн ЕД/ м 2пл. тела, при ХГС – 5 млн ЕД/м 2, препарат вводится внутримышечно, 1 раз в день, 3 раза в неделю. В настоящее время разработаны новые формы α-итерферона – пегилированный α-интерферон, активность которого выше, препарат вводится 1 раз в неделю. Однако сведения о его применении в педиатрии очень ограничены. У детей раннего возраста используется препарат виферон ректально по 500 тыс. – 1 млн ЕД. 2 раза в сутки, 3 раза в неделю. Длительность курса при ХГ В – 6 – 12 мес., при ХГ С – 12 – 18 мес. У взрослых лечение ХГ С проводится только с использованием комбинированных схем – α-интерферон + рибавирин (веро-рибавирин, ребепег, рибамидил – 800 – 1200 мг/сут). Эффективность терапии оценивают по быстрому и раннему вирусологическому ответу – нормализации биохимических показателей, исчезновению ДНК НВV, РНК НСV, НВеAg, либо снижению уровня виремии на 21-й день и более через 1 – 3 мес. от начала лечения. Отсутствие его или «ускользание» ремиссии (повторное повышение АлАТ еще в ходе терапии) – показание к отмене препарата, либо к изменению схемы лечения. Эффективность терапии при ХГ В – 15 – 60 %, при ХГ С – 20 – 70 %. В лечении ХГ В используются синтетические нуклеозиды – ламивудин (3 мг/кг/сут, курс 6 – 12 мес.), у взрослых также применяются энтекавир и телбувидин. Возможно сочетание ламивудина с α-интерфероном. В детской практике успешно применяются индукторы интерферона (циклоферон, амиксин). Препараты назначаются по прерывистой схеме в дозе 2 – 6 мг/кг массы с интервалом 24 – 72 ч и длительностью до 2 – 3 – 6 мес. Сочетание циклоферона с α-интерфероном повышает эффективность на 10 – 15 %. Перспективным направлением в лечении детей с ЦП является трансплантация печени.