Марш Генри - Призвание. О выборе, долге и нейрохирургии

на свете.

– Мне приходится конкурировать с другими нейрохирургами, которые учились в

Индии и Китае, и уж они-то станут оперировать что угодно. Дело всегда в деньгах.

Как и в Америке. Если я скажу родственникам, что ничего нельзя сделать, они

пойдут к другому нейрохирургу, который скажет им обратное, а затем поднимут

шумиху. Вот я и берусь за случаи, за которые в прошлом ни за что не взялся бы.

Эх, поработать бы снова для Национальной службы здравоохранения

Великобритании, – с ноткой сожаления отвечает он.

Мой украинский коллега Игорь сталкивался с похожими проблемами. Мне

доводилось бывать в странах, где вооруженные родственники пациента порой

поджидали хирурга на пороге операционной и угрожали убить его, если операция

пройдет неудачно. Западным врачам непросто понять, с какими трудностями

имеют дело их коллеги из стран с совершенно иной культурой и процветающим

беззаконием. Многие в итоге проникаются чувством мнимого превосходства над

другими и начинают смотреть на все происходящее свысока. Надеюсь, за свою

долгую карьеру я все-таки научился наблюдать, но не судить. Я хочу приносить

пользу, а не заниматься критикой. Кроме того, как выяснилось с годами, я

склонен неправильно понимать увиденное или услышанное, – в результате я

привык не доверять себе. Все наши знания – условность.

– Многие из них в любом случае умрут, верно ведь? – говорю я, когда мы

подходим к очередному пациенту, лежащему в коме; на его голове повязка с

надписью «Нет костного лоскута».

После декомпрессивной краниотомии пациента оставляют на несколько недель, а

то и месяцев с дырой в черепе – своего рода гигантским родничком, который есть

у каждого из нас при рождении. Надпись «Нет костного лоскута» нужна, чтобы

медсестры и врачи знали, что часть мозга не защищена костями черепа. Этот

конкретный пациент – как и многие другие пациенты нейрохирургических

отделений в Непале – попал в аварию на мотороллере.

– Типичный случай, – сообщает Дев. – У нас слишком сильны семейные узы.

Родственники не готовы смириться с тем, что вылечить больного невозможно.

Если бы мои ребята не прооперировали его вчера вечером, то родственники

сказали бы: «Ага, в неврологической больнице не хотят оперировать!» И что

дальше? После этого они сразу забрали бы пациента из моей больницы, и кто-

нибудь другой непременно согласился бы его прооперировать. Он остался бы

овощем, но семья была бы довольна, что он выжил, а моя репутация рухнула бы…

Дев поворачивается ко мне:

– При последнем короле (до того как маоисты свергли монархию) я был

министром здравоохранения. И вот тогда я спас гораздо больше жизней, обязав

мотоциклистов надевать защитный шлем, чем смогу спасти, работая

нейрохирургом. Народ у нас вопиюще необразованный, – не успокаивается он. –

Никто даже не представляет, чем чревато повреждение мозга. Все безнадежно

тешат себя иллюзиями. Родственники думают, будто если больной жив, то он еще

сможет поправиться, хотя от мозга почти ничего не осталось. Они не готовы

принять даже полную смерть мозга!

Об этом мне еще предстояло узнать подробнее.

Вот вам и польза коммерческой конкуренции в здравоохранении, да еще в такой

нищей стране, как Непал. И на протяжении последних тридцати лет весь этот груз

нес на своих плечах один-единственный человек – день за днем, без выходных.

Для бедных стран нейрохирургия – это роскошь. Заболевания, требующие

вмешательства нейрохирурга, относительно редки по сравнению с болезнями,

затрагивающими другие части тела. Чтобы провести операцию, нужно

дорогостоящее оборудование, а при раке и серьезных травмах головы лечение

зачастую либо совсем не помогает, либо приносит мало пользы. Мы оперируем в

надежде, что пациент выздоровеет, и многие действительно идут на поправку.

Бывают у нас и триумфальные победы, которые, однако, не были бы столь

заметными, не будь места катастрофам. И правда, если бы операции всегда

проходили успешно, то в них не было бы ничего особенного. Состояние некоторых

пациентов после операции ухудшается, а некоторые – из тех, что без операции

умерли бы, – выживают, но остаются абсолютно недееспособными. Временами, в

минуты глубочайшего уныния, я начинаю сомневаться, уменьшаем ли мы в

конечном счете людские страдания или только приумножаем их.

В странах вроде Непала и Украины, где государственный бюджет истощен, а

система первичной медицинской помощи налажена из рук вон плохо, нет особого

смысла в том, чтобы тратить на нейрохирургию огромные суммы.

У Дева в Непале и у Игоря на Украине, по сути, не было выбора, кроме как

заняться частной практикой (пусть и неохотно). И все же оба чувствуют себя

несколько испорченными ею, несмотря на то что стараются бесплатно

оперировать беднейших пациентов. Проблема в том, что слишком часто этого

делать не станешь, иначе больница вылетит в трубу.

В основе медицины всегда лежало противоречие между заботой о пациентах и

стремлением заработать деньги. Разумеется, и то и другое можно с успехом

сочетать, но шаткое равновесие между ними очень легко нарушить. Чтобы его

поддерживать, необходимы высокие зарплаты и высокие профессиональные

стандарты. В конце концов, верховенство закона базируется в том числе и на

хороших зарплатах в судебной сфере – настолько хороших, что у судей не

возникает соблазна брать взятки.

Многие клинические решения – браться ли за лечение, насколько тщательно

обследовать пациента – весьма неоднозначны. Мы имеем дело с вероятностями, а

не с определенностью. Да и пациенты не потребители, которые сами знают, что

для них лучше, – вместо этого они вынуждены покорно соглашаться с

рекомендациями врача. Перспектива получить прибыль для себя самого или для

больницы способна повлиять на принятие клинических решений. И свойственно

это не только недобросовестным врачам, движимым жаждой наживы, хотя и

такие бывают. То, что на врачей все чаще подают в суд, тоже поощряет

избыточное лечение и назначение лишних диагностических процедур (так

называемая «защитная медицина»). Куда проще сделать все возможные анализы

и процедуры на всякий случай, чем потом объяснять суду, что вероятность

проблемы была ничтожной и предвидеть ее вряд ли удалось бы. Итак, сдельная

оплата – чем больше процедур врач проводит, тем больше денег получает – вкупе

с ростом числа судебных процессов против медиков является одной из причин

того, почему стоимость медицинских услуг выходит из-под контроля.