Сергей Боткин - Побеждая смерть. Записки первого военного врача

Впоследствии мы увидим, что лечение холодной водой не при всяком лихорадочном состоянии уместно. В некоторых случаях охлаждение, получаемое при помощи этого средства, далеко не сопровождается улучшением болезненных припадков. Это бывает в тех случаях лихорадки, в которых кожа представляется влажной или покрытой потом, а равно и в тех, в которых наблюдаются резкие ежедневные послабления, сопровождающиеся более или менее значительными потами. При подобных обстоятельствах лечение холодной водой хотя и понижает температуру тела, но зато истощает больных гораздо больше, чем бы они истощились под влиянием одного лихорадочного процесса без лечения холодной водой. В случаях этого рода холодная вода после непродолжительного охлаждения тела может иногда вызвать усиление лихорадочного состояния, которое часто сопровождается ухудшением местного процесса. Лихорадки, наблюдающиеся при хронических воспалительных процессах в легочных верхушках, представляющие послабляющий, а иногда и перемежающийся, не может быть сравниваема с хинином против болотной лихорадки или ртутью и йодом против сифилитических страданий. Холодная вода не прерывает болезни и, может быть, даже не сокращает ее течения; при употреблении ее процент смертности в тифах может быть также значителен, как и без нее; но, наблюдая действие холодной воды на отдельных субъектах, страдающих тифами, мы должны согласиться, что ни при каком другом средстве мы не замечаем такого резкого облегчения большего или меньшего числа припадков, как при лечении холодной водой; жаль только, что улучшение это очень кратковременно.

Решившись в данном случае прибегнуть к охлаждению посредством воды, мы должны выбрать тот или другой способ ее употребления. В первые годы моих клинических занятий я придерживался исключительно следующего способа: подле больного ставили койку, матрац которой покрывали клеенкой; на клеенку клали простыню, вымоченную в самой холодной воде, которую только могли достать; совершенно раздетого больного помещали на мокрую простыню и завертывали по возможности так, чтобы все части его тела приходили в соприкосновение с этой последней через несколько минут, как только простыня немного согревалась, больного развертывали и перекладывали на прежнюю койку, на которой между тем была уже приготовлена такая же мокрая холодная простыня. Через несколько минут больного снова перекладывали и завертывали в мокрую простыню третий раз. Обыкновенно мы ограничивались тремя, редко четырьмя обертываниями; в большинстве случаев первое обертывание было очень приятно больному, второе вызывало уже зноб, третье же становилось невыносимым. Такое охлаждение мы употребляли в течение нескольких дней, раз или два в сутки, смотря по большей или меньшей высоте температуры. Обыкновенно лечение это переносилось больными с каждым разом все труднее и труднее, зноб являлся раньше, так что приходилось ограничиваться одним обертыванием. Это заставило меня изменить способ таким образом, чтобы температура воды, в которой смачивали простыни, не была ниже 12°R (15 °C), а иногда и 18°R (22,5 °C). При этом обертывания переносились больными гораздо легче, так что подобное охлаждение мы могли употреблять на большем числе больных и более долгое время. В некоторых случаях мы употребляли холодную воду также и в виде обливаний головы над тазом, приставленным к постели больного; вначале и для обливаний мы брали совершенно холодную воду, но больные с трудом выносили ее, и потому мы были вынуждены и для этой цели употреблять воду гораздо более теплую, смотря по большей или меньшей впечатлительности больного к холоду; примочки на голову из холодной воды составляли почти постоянную принадлежность каждого сыпного тифика; иногда мы употребляли также и пузырь со льдом. Если обертывания плохо переносились, то мы их заменяли обтиранием всего тела губкой, смоченной в более или менее тепловатой воде, к которой иногда прибавляли простого уксуса или спирта, камфорного спирта или камфорного уксуса. Такое обтирание всего тела повторялось систематически каждые два часа; если больной при этом сильно зяб, то вся операция совершалась под одеялом, чтобы не обнажать тело и не производить, таким образом, слишком быстрого охлаждения. В тех случаях из частной практики, где не было ни необходимых средств, ни достаточной прислуги для того, чтобы производить обертывания в холодные простыни, только что описанные обтирания составляли главнейший способ охлаждения.

Проф. Цимсену мы обязаны значительным улучшением в употреблении холодной воды в течение различных лихорадочных процессов, в том числе и сыпных тифов. По его примеру мы стали употреблять общие ванны: больного сажают в такую ванну, нагретую до температуры 27°R (33,7 °C), и затем постепенно охлаждают ее, прибавляя каждые три-четыре минуты холодную воду и вычерпывая теплую; такое постепенное охлаждение продолжают до тех пор, пока больной почувствует зноб и перестанет ощущать первоначальную приятную прохладу. Обыкновенно больных приходится таким образом держать в ванне от 1/4 до 1/2 часа, причем температуру воды понижают до 23–18°R (28,7–22,5 °C), смотря по большей или меньшей выносливости больного. Таких ванн обыкновенно давали в сутки 2, а иногда и 3; в высшей степени редко встречались субъекты, которые бы при сыпном тифе не переносили этого способа охлаждения.

Противопоказанием для употребления ванн мы считали сильную слабость больного при относительно невысокой температуре тела: так, мы не употребляли их, если температура не достигала 39°, а между тем силы больного и деятельность сердца были в большом упадке, а также и в том случае, если у больного были обильные кровотечения из носа, кишечного канала или бронхиальных сосудов. Мы также были осторожны с охлаждающим способом лечения и при усиленной потливости больных, особенно если она сопровождалась более или менее значительным понижением температуры. Во всех подобных случаях, если показывалось охлаждение тела, мы употребляли по преимуществу обтирания под одеялом тепловатой водой с примесью легко улетучивающихся веществ. В начале наших клинических занятий мы боялись завертывать в простыни при осложнении тифозного процесса крупозным или катарральным воспалением легкого. Но с тех пор, как мы начали употреблять постепенно охлаждаемые ванны, мы перестали уже считать поражение паренхимы легкого за безусловное противопоказание к употреблению ванн; и ограничиваемся лишь той предосторожностью, что охлаждаем воду не так скоро и не доводим ее до очень низких градусов.

В настоящее время поражение легочной паренхимы в течении сыпного тифа считается нами противопоказанием к употреблению ванн только в тех случаях, в которых вместе с тем наблюдается и значительное кровохаркание или в которых деятельность сердца настолько ослаблена, что недостаточно преодолевает препятствия, развивающиеся в легочной артерии вследствие прижатия ее разветвлений пневмоническим продуктом. Если изменения в кровообращении легкого, являющиеся под влиянием его воспаления, хорошо уравновешены, то ванны могут быть смело употребляемы. Воспаление дыхательных ветвей, постоянно сопровождающее сыпной тиф, не составляет противопоказания к употреблению холодной воды. Наконец, мы избегали энергического охлаждения посредством воды в тех случаях, в которых больные представляли особенную зябкость и особенное отвращение к этому средству; подобное отвращение при употреблении ванн встречалось, впрочем, гораздо реже, чем при обертываниях; но и при ваннах лишь немногие больные выносили долгое время больше 3 ванн в сутки. Настаивать на более частом употреблении ванн в таких случаях мы считали не только ненужным, но даже и вредным. Больные сильно и быстро зябли, конечности синели и долго не могли согреться, а силы слабели еще более. Эта зябкость особенно была сильна в тех случаях сыпного тифа, которые осложнялись возвратной горячкой. Нашему больному в течение всего времени лихорадочного состояния до начала охлаждения ежедневно делали две ванны, вечером и утром, каждый раз после предварительного определения температуры тела; ванна, как у всех почти больных, понижала температуру на 1° или 1,5°; понижение это длилось часа полтора, смотря по продолжительности ванны, которая всегда определялась появлением первого зноба. При этом течение температуры, свойственное сыпному тифу, в сущности, нисколько не изменилось, как это и бывает в большей части случаев, даже при употреблении холодной воды и более энергическим способом. Водой достигается обыкновенно лишь временное охлаждение тела с временным улучшением всех припадков. Мы уже сказали, что более частое повторение ванн с целью достигнуть возможно продолжительного улучшения в большинстве случаев не удается; больные плохо переносят часто повторяемые ванны и становятся с каждым днем все чувствительнее и чувствительнее к холоду; при этом у них уже не замечается того резкого улучшения, которое наблюдается при умеренном числе ванн. Доктор Бранд, которому мы особенно обязаны распространением гидротерапии при лечении тифа, употреблял способ гораздо более энергичный как относительно температуры воды, так и относительно числа употребляемых ванн и обтираний. Наблюдения его относятся исключительно к брюшному тифу, причем процент смертности равнялся у него нулю; поэтому он смотрит на лечение брюшного тифа холодной водой как на специфическое. Способ Бранда в руках других врачей давал уже далеко не столь блистательные результаты, следовательно, успешное лечение самого Бранда должно быть объясняемо какими-нибудь другими обстоятельствами, а не исключительно одним только влиянием холодной воды: может быть, наблюдения его относились к эпидемии брюшного тифа незлокачественной, которая и сама по себе давала бы весьма незначительный процент смертности. Против этого предположения доктор Бранд приводит, что в Штетине, где он производил свои наблюдения, существовали в то время случаи весьма тяжелого тифа. В таком случае остается открытым вопрос, не было ли разницы в гигиеническом содержании между больными доктора Бранда и теми, которых пользовали по другим способам? В сочинении доктора Бранда мы видим, что процент смертности брюшного тифа при лечении холодной водой выведен им из 170 случаев, которые пользованы им с самого начала болезни; 17 же других больных, из коих умерло 4, доктор Бранд отнес к тяжелым и не включил их в свою блестящую таблицу смертности, потому что не лечил их с самого начала, а был призван уже при полном развитии болезни. Из этого мы видим, что только больные, пользованные холодной водой с самого начала болезни, дали тот блистательный результат, которым хвалится Бранд; но где же доказательство, что эти случаи с самого начала не принадлежали к легким формам тифа, которые, как известно, могут оканчиваться благополучно и без всякого лечения, при одном только хорошем уходе. Относительно сыпного тифа мы уже видели, какое громадное значение имеет раннее поступление больных в хорошо устроенные госпитали: очень возможно, что точно такое же влияние раннего благоразумного ухода может существовать и для больных брюшным тифом.