Лоран Мизери - Кожа. Как у тебя дела?

Матье 20 лет. У него диагностировали экзему из-за красных зудящих бляшек, но он решил перепроверить диагноз. Его сомнения были оправданы, поскольку обнаружился псориаз. На самом деле он вначале и подумал о псориазе: бляшки напоминали повреждения кожи у его отца, болевшего псориазом. Но юношу заверили, что при псориазе не бывает зуда, и он даже прошел аллергологические тесты. Это одна из самых больших загадок в истории медицины. На протяжении двух веков в книгах по медицине постоянно повторялось, что при псориазе не бывает зуда, хотя некоторые врачи все-таки не боялись идти против мнения большинства и утверждали противоположное. Когда американский исследователь Джил Йосипович доказал (и он был не один), что зуд был в 80 % случаев, некоторые эксперты по псориазу этому не поверили и продолжали утверждать, что никогда не сталкивались с зудом при псориазе! А ведь достаточно лишь спросить пациентов, страдающих этой болезнью.

При отсутствии дерматологического заболевания причины зуда установить сложнее. У кожи может быть нездоровый вид, но это объясняется последствиями расчесывания. И тогда пациентам бывает непросто понять, что проблема не в коже, потому что они чувствуют зуд именно в ней. Им зачастую трудно признать, что видимые поверждения на коже они нанесли себе сами – они настаивают, что повреждения на коже служат причиной зуда, хотя на самом деле все наоборот.

• Если речь идет только о зуде, первым делом нужно искать медикаментозную причину. Дело не в аллергии (токсидермии), так как зуд sine materia никогда не связан с аллергией (ей всегда сопутствуют высыпания на коже – зуд никогда не бывает сам по себе). Тогда зуд может быть побочным действием приема лекарственных препаратов даже спустя несколько месяцев или лет после начала лечения, особенно если использовались несколько препаратов. Врач (и только врач!) может принять решение о прекращении приема лекарств.

• Причины токсического характера могут быть и не связаны с приемом лекарственных средств, как, например, в случае сигуатеры – отравления, возникающего при попадании в организм токсина, который содержится в тканях тропических рыб. Причиной зуда может быть употребление различных наркотиков. Токсины могут вырабатываться и самим организмом. Будем называть вещи своими именами: речь вовсе не о воображаемых токсинах, которые якобы будут выведены из организма во время так называемых курсов детокса. В результате метаболизма в организме постоянно образуются отходы, которые должны выводиться печенью или почками. Именно поэтому нарушение работы этих органов может привести к уремическому (при хронической почечной недостаточности) или холестатическому зуду (гепатиты, заболевания поджелудочной железы, желчевыводящих путей и ожирение печени).

• Зуд может быть вызван заболеваниями крови – в первую очередь лимфомами (Ходжкина или другими) и хроническими миелопролиферативными заболеваниями (болезнь Вакеза, эссенциальная тромбоцитемия, миелофиброз). Он редко бывает симптомом онкологических заболеваний внутренних органов (паранеопластический зуд).

• Зуд часто возникает во время беременности или при диабете, встречается при заболеваниях щитовидной железы или паращитовидных желез. При дефиците железа в организме зуд часто появляется перед анемией.

• Зуд также встречается при неврологических заболеваниях (нейропатии), в таком случае применяется термин «нейрогенный зуд» – обычно он ассоциируется с различными формами парестезии (покалывания, жжение, статические разряды) и даже с болезненными ощущениями. Зуд могут вызывать некоторые заболевания центральной нервной системы, например, рассеянный склероз, что случается довольно редко, но часто – при периферических нейропатиях, которые обусловлены сдавливанием нервных корешков спиного мозга (как при парестетической ноталгии или брахиорадиальном зуде). Вероятно, довольно часто причина зуда кроется в нейропатии (невоспалительное нарушение) мелких волокон (нервных окончаний эпидермиса). Особый случай представляет сенильный зуд, когда у пожилого человека безо всякой видимой причины чешется кожа. Очень часто сенильный зуд приписывали простой сухости кожи, но он может быть связан с приемом лекарств или дегенеративными изменениями рецепторов из-за старения, то есть кожа пожилого человека менее иннервирована, и осязание ослабевает, как и все остальные чувства.

• Психические факторы на самом деле могут усугублять любой зуд: научно доказано, что депрессия или беспокойство, как и стресс, уменьшают порог восприятия зуда. Они могут быть и настоящей его причиной (психогенный вид). Такой диагноз должен быть установлен после исключения всех органических причин, а, как мы уже видели, их может быть очень много. Но для подтверждения психического нарушения и причинно-следственной связи прежде всего нужны клинические исследования. При отсутствии диагностированной дерматологической патологии зуда с первой же консультации, наряду с другими причинами, следует подозревать и его возможное психическое происхождение. Устанавливать диагноз ради самого диагноза только путем исключения бессмысленно – он должен быть определен на основании объективных данных. Чтобы избежать ошибочной постановки избыточного диагноза, были предложены диагностические критерии (см. вставку на странице 54).

МОЖЕТ ЛИ ЗУД ИМЕТЬ ПСИХИЧЕСКОЕ ПРОИСХОЖДЕНИЕ?

Три обязательных критерия:

• это sine materia (расстройство, протекающее в отсутствие диагностированной дерматологической патологии), или общий зуд;

• хронический зуд (более шести недель);

• соматические причины не обнаруживаются.

Семь факультативных критериев:

• между появлением зуда и стрессовыми событиями в жизни есть хронологическая связь;

• интенсивность зуда варьируется в зависимости от фазы стресса и/или времени суток (вечером и ночью сильнее);

• зуд становится сильнее во время отдыха или бездействия;

• наряду с зудом присутствует психическое расстройство;

• зуд уменьшился после применения психотропных препаратов и/или психотерапии.

Для зуда психического происхождения показана психологическая помощь и даже психотропные препараты, но и то и другое может пойти на пользу при любом зуде. В противном случае лечение зуда направлено главным образом на устранение причины заболевания.

Итальянский кинорежиссер Нанни Моретти в своих книге и фильме «Дорогой дневник» (1993) говорит о том, что в течение нескольких лет врачи ставили ему диагноз «психогенный зуд» только потому, что не могли определить, почему у него чесалась кожа. Вероятно, этому способствовали их стереотипы о том, что у творческого человека обязательно есть те или иные психиатрические нарушения. А потом один врач направил его на рентген грудной клетки и обнаружил лимфому Ходжкина… После проведенного лечения Нанни Моретти выздоровел, и зуд исчез!