Андрей Реутов - Принципы диагностики и тактика хирургического лечения больных с мальформацией Киари I типа

Все исследования ликвородинамики в нашей работе проводились по стандартной методике на МР-томографе с напряженностью магнитного поля 1,5 Т «Signa» («General Electric»):

— стандартные обзорные Т1- и Т2-взвешенные МР изображения в аксиальной и саггитальной проекциях, для их получения использовали последовательности SE ТR/TE 600/20 и FastSE TR/ТЕ 4500/84;

— МР-миело-цистерно-вентрикулографию, основанную на последовательности SSFP/PSIF с параметрами 18/28/80 (TR/TE/FA), матрица изображения 256/192, 1,5 повтора, 220 мм ПЗ, толщина 3D объема 60 мм, длительность исследования 5.3 мин.

— ФКМРТ с привязкой к сердечному циклу, основанную на последовательности 2D фазового контраста VASC-PC с параметрами 26/11/20 (TR/TE/FA), матрица изображения 256/160, 2 повтора, 200 мм FOV — срез на уровне водопровода мозга и 240 мм FOV — сагиттальный срез, толщина среза 3 мм.

— Для записи кривой сокращения сердца использовался периферический плетизмограф. Связь фазовых линий К-пространства и фазы сердечного цикла осуществлялась с помощью пакета RetroGating. При этом время сканирования могло несколько отличаться от расчетного (4,5 мин). За кардиоцикл регистрировали 16 изображений, соответствующих различным частям кардиоцикла. Кодировка скорости спинов (VENC-Velocity ENCncoding) обычно равнялась 10 см/с. В случае появления артефактов — VENC могла быть увеличена до 15—20 см/с. При помощи ФКМРТ получали изображения в аксиальной плоскости перпендикулярно спинномозговому каналу на уровне межпозвоночного диска С2-С3.

— Данные обрабатывались программным пакетом «Анализ потока» (Рисунок 4.9.) с помощью которого мы получали количественные оценки линейной и объёмной скоростей ликворотока в зависимости от фракции кардиоцикла.

Рисунок 4.9.Рабочий интерфейс программного модуля «Анализ потока»

В интрадуральном пространстве с помощью 2D ФКМРТ с кардиосинхронизацией были измерены линейная и объемная скорости ликворотока. Ударный объем рассчитывали по кривой зависимости объемной скорости ликворотока от фракции кардиоцикла. По графикам линейной и объемной скорости потока мы вычисляли размах амплитуд линейной, максимальной линейной и объемной скорости R = Vmax-Vmin.

В результате расчетов, ликвороток может быть представлен в виде графиков, отражающих изменение скорости в зависимости от фазы кардиоцикла (Рисунок 4.10.)

Рисунок 4.10.График изменения амплитуды скорости ликворотока (ось ординат) в зависимости от 16 фаз кардиоцикла (ось абсцисс) в норме, у пациентов с МКI до и после операции.

На первом этапе исследования процесса ликвородинамики были обследованы 16 добровольцев (8 женщин и 8 мужчин, возраст от 22 до 49 лет) посредством ФКМРТ. Все добровольцы были здоровы и прежде не имели каких-либо неврологических заболеваний. Критерий возрастных рамок добровольцев был установлен на основании наиболее частой встречаемости МКI в этом временном промежутке по данным литературы [43]. С помощью данной методики мы визуализировали движение ликвора через третий желудочек, водопровод мозга, через четвёртый желудочек, большую цистерну и спинномозговой канал в условиях нормальной анатомии.

По результатам первого этапа проведенной работы были установлены нормальные величины основных ликвородинамических показателей на уровне С2-С3 (Таблица 4.4.).

Таблица 4.4. Количественные показатели ликворотока на уровне С2-С3 у здоровых добровольцев

На рисунке 4.11. продемонстрирован пример нормальной амплитуды скоростей в зависимости от фазы кардиоцикла у здорового добровольца с помощью программы «Анализ потока».

Рисунок 4.11.ФКМРТ здорового добровольца, программа «Анализ потока», область исследования скорости — F1;B1

А — график линейной скорости на уровне водопровода Б — график максимальной линейной скорости на уровне С2-С3

При обследовании 39 пациентов исследуемой группы с клиническими проявлениями МКI были получены количественные показатели основных параметров ликворотока на уровне С2-С3 (Таблица 4.5.)

Таблица 4.5. Количественные показатели ликворотока на уровне С2-С3 у пациентов с МКI до операции

На рисунке 4.12. приведён пример изменения амплитуды скоростей ликворотока в зависимости от фазы кардиоцикла у пациента с МКI по данным программы «Анализ потока».

Рисунок 4.12.ФКМРТ пациента с МКI, программа «Анализ потока», область исследования скорости — F1;B1

А — график линейной скорости на уровне водопровода; Б — график максимальной линейной скорости на уровне С2-С3

Полученные данные свидетельствуют, что у больных с МКI ударный объём, размах амплитуды средней линейной и максимальной линейной скоростей, размах амплитуды объёмной скорости, средняя линейная и объёмная скорости на уровне C2-C3 статистически значимо ниже нормальных значений (Таблица 4.6.).

Таблица 4.6. Сравнительный анализ количественных показателей ликворотока на уровне С2-С3 в норме и у пациентов с МКI до операции

При обследовании пациентов с МКI спустя 4—8 месяцев после были получены следующие количественные показатели основных параметров ликворотока на уровне С2-С3 (Таблица 4.7.).

Таблица 4.7. Количественные показатели ликворотока на уровне С2-С3 у пациентов с МКI после операции

Из сравнительного анализа полученных данных следует, что после выполнения декомпрессии краниовертебрального перехода с сохранением арахноидальной оболочки и пластикой ТМО, наблюдается отчетливое приближение основных параметров ликворотока до диапазона, установленных нами, нормальных показателей на этом уровне (Таблица 4.8., 4.9.).

Таблица 4.8. Сравнительный анализ количественных показателей ликворотока на уровне С2-С3 в норме и у пациентов с МКI после операции

Таблица 4.9. Сравнительный анализ количественных показателей ликворотока на уровне С2-С3 у пациентов с МКI до и после операции

На рисунках 4.13., 4.14., 4.15. продемонстрированы изменения показателей основных параметров ликвородинамики в исследуемой группе полученные путём ФКМРТ исследования.

Рисунок 4.13.Динамика показателей ударного объёма на уровне С2-С3 в норме и при МК I до и после операции

Рисунок 4.14.Динамика показателей средней объёмной скорости на уровне С2-С3 в норме и при МК I до и после операции

Рисунок 4.15.Динамика показателей размаха амплитуды максимальной линейной скорости на уровне С2-С3 в норме и при МК I до и после операции

Из представленных диаграмм следует, что статистически значимые изменения ликвородинамики после выполнения хирургического вмешательства с применением используемой методики, отмечаются даже без вскрытия арахноидальной оболочки и проведения каких-либо субархноидальных манипуляций, Полученные данные подтверждены проведением сравнительного анализа. На основании математической обработки цифровых данных контрольного ФКМРТ было установлено, что в случаях адекватной декомпрессии краниовертебрального перехода, оцениваемые параметры ликворотока приближались к границам диапазона нормальных показателей на этом уровне.