Андрей Реутов - Принципы диагностики и тактика хирургического лечения больных с мальформацией Киари I типа

При решении вопроса о целесообразности проведения хирургического вмешательства целесообразно принимать во внимание следующие факторы:

— выраженность симптомов

— влияние симптомов на качество жизни пациента

— насколько эти симптомы могут быть обусловлены дистопией миндаликов мозжечка, учитывая проявления заболевания, сопутствующие заболевания и данные методов визуализации

— сопутствующие психологические факторы

— наличие симптомов, обусловленных сирингомиелией

— риск возможных хирургических осложнений

— ожидаемую положительную динамику хотя бы со стороны ведущего симптома

В нашей серии наблюдений, показанием к проведению оперативного вмешательства являлось прогредиентное нарастание неврологической симптоматики уровня краниовертебрального перехода и центрального канала спинного мозга в совокупности с классической рентгенологической картиной МКI/сирингомиелии.

В общей сложности 67 пациентам с МКI выполнено 71 оперативное вмешательство: декомпрессия краниовертебрального перехода, эндоскопическая вентрикулостомия дна третьего желудочка, имплантация люмбо- и вентрикулоперитонеальных шунтов, васкулярная декомпрессия корешка тройничного нерва, а также их комбинации (Таблица 5.1.).

55 пациентам, вошедшим в основную группу, была выполнена изолированная КВД по унифицированной методике.

Пяти пациентам общей группы, у которых по данным МРТ выявлена сопутствующей гидроцефалией выполнена ЭВСТ. Двум из них в связи с сохраняющейся симптоматикой уровня краниовертебрального перехода, вторым этапом хирургического лечения была произведена КВД. Трём пациентам с гидроцефалией, страдающим от симптомов внутричерепной гипертензии, было выполнено вентрикулоперитонеальное шунтирование в связи с тем, что анатомические особенности не позволили осуществить ЭВСТ. У одного из пациентов после вентрикулоперитонеального шунтирования дважды выполнялась ревизия установленной шунтирующей системы в связи с дисфункцией. У одной пациентки в связи с формированием выраженного псевдоменингоцеле после выполнения КВД, возникла необходимость в имплантации люмбоперитонеального шунта. Одному пациенту общей группы после КВД в связи с клинической картиной тригеминальной невралгии была выполнена васкулярная декомпрессия корешка тройничного нерва справа. В одном случае было принято решение о необходимости повторного вмешательства на уровне КВП — ревизии субарахноидального пространства в области цервико-медуллярного перехода и стентировании 4-го желудочка в связи с прогредиентым нарастанием неврологической симптоматики и наличием арахноидальной мембраны на уровне выхода из четвёртого желудочка по данным МРТ.

Таблица 5.1. Проведённые оперативные вмешательства

С учетом современных взглядов на патогенез МКI, для хирургического лечения больных использовалась методика декомпрессии краниовертебрального перехода с пластикой ТМО без субарахноидальных манипуляций.

Для декомпрессии краниовертебрального перехода можно использовать разные положения больного на операционном столе: «лежа на животе», «лежа на боку» и положение «полусидя».

До 2008 года операции декомпрессии краниовертебрального перехода проводились в положении пациента «полусидя» (Рисунок 5.1.). Для своевременного выявления признаков воздушно-венозной эмболии при операциях в положении «полусидя» проводился мониторинг парциального давления двуокиси углерода и использовался прекардиальный доплер производства фирмы «Medasonic». Мониторинг глубины анестезии проводился с использованием биспектрального анализа аппаратом «BIS». Голова пациента фиксировалась строго по средней линии с помощью скобы трехточечной фикациции «Mayfield». Для обеспечения адекватного оттока венозной крови по яремным венам, при сгибании шеи пациента, расстояние между подбородком и грудью должно составлять не менее 3 см.

Рисунок 5. 1.Положение больного «полусидя»

слева: 1 — датчик аппарата «BIS», 2 — датчик прекардиального доплера; справа: схематическое изображение положения, стрелки указывают на положение матерчатых валиков

С 2008 года по настоящее время нами используется только положение «лежа на животе» — «concorde» (Рисунок 5.2.), что позволило исключить риск развития воздушно-венозной эмболии.

Интубация пациента и индукция в анестезию производится на каталке. После этого пациент переводится в положение на животе на специальную поролоновую раму. Использование рамы способствует достижению необходимой экскурсии грудной клетки пациента во время аппаратного дыхания. Места возможной позиционной компрессии дополнительно прокладываются пелёнками или валиками из гофрированного поролона. Для обеспечения физиологичного сгибания шеи, дополнительный валик укладывается под грудь пациента. После этого голова фиксируется скобой трехточечной фиксации «Mayfield» с обязательным соблюдением продольной оси тела. Позиция шипов при этом должна быть таковой, чтобы обеспечить достаточный обзор операционного поля и возможность для скелетирования затылочной кости в достаточном объёме.

Рисунок 5. 2.Положение больного лежа на животе «concorde»

слева: голова фиксирована скобой «Mayfield» с соблюдением продольной оси, стрелка указывает на раму из гофрированного поролона. справа: схематическое изображение положения, стрелки указывают на положение матерчатых валиков.

Декомпрессия краниовертебрального перехода осуществляется задним срединным доступом. Разрез кожи по Наффцигеру-Тауну производится в шейно-затылочной области по средней линии. Данный разрез обеспечивает доступ к необходимым структурам ЗЧЯ на фоне небольшой травматичности. Верхняя граница разреза ~ 1 см выше наружного затылочного бугра (Inion), нижняя ~ проекция остистого отростка С-3 (Рисунок 5.3. А).

Оптимальной является диссекция мягких тканей по ходу белой линии (Linea Alba) в бессосудистой зоне. Затылочные артерии и большие затылочные нервы при этом остаются неповреждёнными. В отличие от стандартного разреза через все слои мягких тканей до чешуи затылочной кости и остистых отростков верхних шейных позвонков, при МКI следует ограничиться рассечением подкожной клетчатки с целью выкраивания лоскута для последующей пластики ТМО. Лоскут формируется из фрагмента апоневроза и выйной связи. Чрезмерное иссечение апоневроза в стороны от средней линии затрудняет герметичное закрытие операционной раны. В тех случаях, когда сформировать лоскут достаточного объёма из местных тканей шеи не представлялось возможным, для пластики дефекта использовался фрагмент надкостницы. С этой целью верхний край разреза продлевают на 1—2 см, ранорасширитель снимается для ослабления натяжения краёв раны и из области Inion с помощью монополярной коагуляции и распатора формируется надкостничный лоскут необходимого размера.