Андрей Реутов - Принципы диагностики и тактика хирургического лечения больных с мальформацией Киари I типа

После препаровки мягких тканей осуществляется субпериостальная диссекция чешуи затылочной кости, задней дуги С1 и остистого отростка С2. Пласт, состоящий из глубоких мышц шеи и собственно мышц затылка с помощью распатора или монополярного тока отделяется от верхней выйной линии вниз и в стороны с целью обнажить все необходимые анатомические ориентиры (Рисунок 5.3. Б).

Рисунок 5. 3. Анатомические ориентиры

А — Ориентиры кожного разреза при срединном медианном доступе. 1 — Inion, 2 — предполагаемая граница основания черепа, 3 — проекция остистого отростка С3. Б — вид после скелетирования. Стрелка указывает на Inion, 1 — зона планируемой резекции затылочной кости, 2 — задняя дуга С1, 3 — остистый отросток С2.

При скелетировании чешуи затылочной кости возможно венозное кровотечение и/или развитие воздушно-венозной эмболии из гипертрофированных костных выпускников, особенно в проекции наружного затылочного гребня. В этих случаях необходимо своевременное их закрытие с помощью медицинского воска. На этапе скелетирования задней дуги С1 следует избегать использования монополярного тока в связи с высоким риском повреждения вертебральных артерии, проходящих в задней затылочно-окципитальной мембране. С целью тупой диссекции целесообразно использовать небольшой распатор или ложку Фолькмана. Возможное кровотечение из венозных сплетений вертебральных артерии останавливается применением гемостатической марли (Рисунок 5.5. В).

Фрезевые отверстия накладываются с двух сторон от наружного затылочного гребня чуть ниже Inion. Обычно бывает достаточно двух фрезевых отверстий, однако в случаях выраженного утолщения затылочной кости, с целью облегчения костной резекции, целесообразно наложить дополнительные отверстия ниже первых двух. Учитывая изменённую анатомию костных элементов ЗЧЯ (горизонтальное положение затылочной кости, её утолщение или асимметрию), соединение фрезевых отверстий в проекции затылочного гребня целесообразно проводить с помощью кусачек Дальгрена. После этого кусачками Егорова-Фрэйдина производится резекция затылочной кости до средних отделов чешуи с максимальными размерами краниоэктомии 3 х 3 см. Утолщенную заднюю губу большого затылочного отверстия резецируют с помощью костных кусачек или при помощи высокоскоростного бора стремясь несколько увеличить размер трепанационного окна в поперечном направлении в нижних его отделах (Рисунок 5.5. А). Данных размеров более чем достаточно для осуществления адекватной костной декомпрессии. Следует помнить, что избыточная резекция может спровоцировать дальнейшее опущение мозжечка в послеоперационном периоде. В последнюю очередь с помощью пистолетных кусачек по типу Керрисона производится резекция задней дуги С1 в стороны на протяжении не более 1.5 см от заднего бугорка (Рисунок 5.4.). На этапе резекции задней дуги С1 следует помнить о высоком риске повреждения острыми костными отломками вертебральных артерии, расположенных в непосредственной близости от зоны хирургических манипуляций. Остистый отросток С2 играет важную роль в биомеханике и является местом прикрепления нижней косой мышцы головы — единственной мышцы, соединяющей два верхних шейных позвонка. К его резекции следует прибегать только в случаях измененной анатомии, ограничивающей адекватный обзор и доступ подлежащей ТМО.

Уже на данном этапе рекомендуется использовать операционный микроскоп. Важным этапом в достижении максимальной декомпрессии краниовертебрального перехода является иссечение утолщенной атланто-затылочной мембраны, оказывающей прямую компрессию на опущенные миндалики мозжечка (Рисунок 5.5. Б).

Рисунок 5. 4. Этап костной декомпрессии краниовертебрального перехода

1 — зона резекции затылочной кости, 2 — зона резекции задней дуги С1, 3 — зона резекции остистого отростка С2.

Вскрытие ТМО, обычно, сначала производится на верхнешейном уровне. По мере рассечения оболочки тупоконечными ножницами свободные края её постоянно подтягиваются, чтобы минимизировать риск повреждения церебелло-медуллярной цистерны. Важной задачей являлось именно сохранение целостности арахноидальной оболочки в ходе оперативного вмешательства. В 85% случаев ненамеренной её перфорации удалось избежать. Разрез ТМО продолжается вверх с латерализацией на правую гемисферу мозжечка до средних её отделов (Рисунок 5.5. В).

Подобная полуциркулярная конфигурация разреза ТМО позволяет использовать всю длину раны, не вызывая технических сложностей на этапе её пластики. Используемый некоторыми авторами вертикальный линейный разрез не способен обеспечить необходимое увеличение полезной площади дефекта ТМО, в то время как «Y-образный» разрез существенно затрудняет этап пластики оболочки. На этапе вскрытия ТМО возможно повреждение гипертрофированного затылочного синуса, чреватое выраженным венозным кровотечением и возможностью воздушно-венозной эмболии. Методом борьбы является немедленное наложение металлических клипс по типу «частокола» на дефект синуса с последующим зашиванием обвивным швом атравматичной нитью. Особое внимание следует уделить тщательности гемостаза, так как попадание продуктов распада крови под ТМО провоцирует формирование спаечного процесса. При этом необходимо свести к минимуму воздействие биполярного тока на ТМО, так как коагуляция существенно снижает её эластичность. После рассечения ТМО, для удобства выполнения завершающего этапа — пластики образовавшегося дефекта, возможно растягивание и подшивание её краев к окружающим мышцам временными узловыми швами (Рисунок 5.5. Г).

Рисунок 5.5.Этапы вскрытия твердой мозговой оболочки

А — латеральная резекция губы БЗО (1), гемостатическая губка «Spongostan» уложенная под кость по периметру трепанационного окна (2). Б — гипертрофированная атланто-затылочная мембрана (1). В — стрелка указывает на фрагменты гемостатической марли «Surgicel» в местах кровотечения из венозных сплетений, пунктиром выделена линия предполагаемого вскрытия ТМО. Г — гемисфера мозжечка (1), опущение миндаликов мозжечка ниже плоскости БЗО (2), края ТМО подшиты к окружающим тканям (3).

При адекватной декомпрессии через арахноидальную оболочку на уровне краниовертебрального перехода можно увидеть появление передаточной пульсации ликвора за счет ритмичного движения миндаликов мозжечка.

Для пластики дефекта оболочки чаще всего использовался фрагмент аутоапоневроза или выйной связки (n=48), размером 3 х 2.5 см, взятый из местных тканей (Рисунок 5.6. А). Фрагмент надкостницы в нашей серии использовался в трёх случаях, синтетический материал Gore в четырёх. Лоскут укладывается на место дефекта и фиксируется четырьмя единичными узловыми швами (4—0 или 5—0) (Рисунок 5.6. Б, В). Прокол иглой необходимо производить по направлению «от мозга» с целью уменьшения возможности перфорации арахноидальной оболочки. Следует избегать натяжения лоскута и ТМО. После этого атравматичной иглой с рассасывающимся материалом накладывается обвивной шов по всему периметру дефекта (Рисунок 5.6. Г). Герметичность зашивания проверяется пробой Вальсавы.