Аза Рахманова - Вирусные гепатиты

Умеренно выраженный синдром цитолиза, биохимическим эквивалентом которого является гиперферментемия, служит показанием для назначения: карсила (силибора), рибоксина (перорально и парентерально), липосомального витамина Е в сочетании с β–каротином и аскорбиновой кислотой.

При длительной гиперферментемии и нарушении клеточного звена иммунитета (по данным иммунограммы) показано назначение иммуноориентированной терапии, которая должна проводиться под наблюдением врача–иммунолога.

Лечение остаточных явлений (дискинезии желчевыводящих путей, гипербилирубинемия) – см. гепатит А.

Астенический синдром, имеющийся у некоторых больных, является показанием для назначения адаптогенов растительного происхождения: настойки элеутерококка, левзеи, лохеина, пантокрина и др.

При отсутствии положительной динамики и нарастающих интоксикации, желтухе, гиперферментемии, билирубинемии показана повторная госпитализация в инфекционный стационар.

Хронические гепатиты (ХГ) вызываются, как правило, различными видами гепатотропных вирусов, имеют манифестное или бессимптомное течение, продолжающееся более 6 мес., и морфологически характеризуются диффузным воспалительно–дистрофическим поражением печени с гистиолимфоцитарной инфильтрацией портальных полей, фиброзом междольковой и внутридольковой стромы, гиперплазией купферовских клеток с сохранением дольковой структуры печени.

Открытие в последние 10–12 лет новых гепатотропных вирусов, обладающих высоким хрониогенным потенциалом, и широкое использование в практике высокочувствительных и информативных молекулярно–биологических (ПЦР), иммунохимических (ИФА, иммуноблот) и радиоиммунных (РИА) методов диагностики позволило положить в основу классификации ХГ этиологический принцип (1994 г., Лос–Анджелес, США).

Предлагается следующая классификация ХГ (А. Г. Рахманова и соавт., 1997):

■ По этиологии:

• хронический Вирусный гепатит В, С, D, G

• хронический Вирусный гепатит В и D, С и В и другие сочетания

• хронический Вирусный гепатит неустановленной этиологии (неверифицированный).

■ По фазам инфекционного процесса:

• при установленной этиологии:

♦ репликации

♦ интеграции (нерепликативная)

• при неустановленной этиологии:

♦ обострения

♦ ремиссии.

■ По степени активности инфекционного процесса:

• минимальная

• слабо выраженная

• умеренно выраженная

• выраженная

• фульминантная с печеночной энцефалопатией.

■ По стадиям:

• 0 – без фиброза

• 1 – слабовыраженный перипортальный фиброз

• 2 – умеренный фиброз с портопортальными септами

• 3 – выраженный фиброз с портоцентральными септами

• 4 – цирроз печени

• 5 – первичная гепатоцеллюлярная карцинома.

■ По ведущему синдрому:

• цитолитический

• холестатический

• аутоиммунный.

■ Осложнения:

• печеночная энцефалопатия

• геморрагический синдром

• отечно–асцитический синдром

• бактериальные осложнения (флегмона кишки, пневмония и др.).

Хронический гепатит В (ХГВ) наиболее изучен. Он может формироваться из острого, клинически выраженного гепатита, продолжающегося в последующем длительное время в виде обострений и рецидивов. Однако чаще ХГ развивается из безжелтушных, стертых и бессимптомных форм болезни, в этих случаях трудно выделить острую фазу инфекционного процесса. Такую форму, которую именуют как первично хроническую, нередко выявляют у практически здоровых людей, доноров, в крови которых обнаруживают при плановых исследованиях маркеры ВГВ. ХГ не является исходом или осложнением острого ГВ, это наиболее частая форма гепатитной В–вирусной инфекции.

В патогенезе хронического вирусного поражения печени ведущую роль играют интеграция вируса в геном клетки, его активная репликация в периоде обострения и характер иммунного ответа инфицированного организма. При стертых, безжелтушных формах болезни преобладают интегративные процессы, что является причиной длительно текущего хронического воспаления печени. Больные хроническим гепатитом – основной источник инфекции, равно как и «здоровые» носители HBsAg, которые в большинстве своем при тщательном обследовании оказываются больными ХГВ.

Хронический гепатит минимальной, слабо и умеренно выраженной активности соответствует прежнему определению «хронический персистирующий гепатит» (ХПГ). Он имеет умеренно выраженную клиническую симптоматику. Такие пациенты редко обращаются к врачу, и заболевание диагностируют много лет спустя после появления первых признаков. Наиболее частые симптомы – дискомфорт и ноющие боли в правом подреберье, обусловленные, как правило, дискинезией желчевыводящих путей. У некоторых больных возникают тошнота, отрыжка, горечь во рту. Нередко пациенты жалуются на небольшую слабость, быструю утомляемость. Размеры печени существенно не увеличены, но иногда появляется желтуха за счет незначительной непрямой гипербилирубинемии, которую расценивают как доброкачественную или синдром Жильбера. Функциональные пробы печени изменяются несущественно.

Заболевание может протекать с обострениями, когда клинико–лабораторные показатели становятся более яркими, и с ремиссиями, в период которых клинические симптомы отсутствуют или выражены незначительно.

Хронический гепатит с выраженной активностью процесса (прежнее название – хронический активный гепатит, ХАТ) характеризуется многообразием клинических симптомов, и на основании ведущего симптомокомплекса выделяют следующие варианты:

■ цитолитический (гепатопривный) с синдромом хронической печеночной энцефалопатии

■ холестатический

■ аутоиммунный с системными нарушениями, поражением соединительной ткани

■ смешанный.

Выделение форм и вариантов течения ХГВ возможно при комплексном обследовании больного в условиях стационара.

Наиболее часто встречаются астеновегетативный и диспепсический синдромы. Больные жалуются на резкую слабость, быструю утомляемость, плохую работоспособность, нервозность. Снижается аппетит, отмечаются тошнота, неустойчивый стул, тяжесть в правом подреберье, эпигастрии, нередко потеря массы тела. Почти у всех больных увеличиваются размеры печени, она плотной консистенции, болезненная при пальпации. Наблюдается спленомегалия. В период обострения возникают желтуха, кожный зуд. У некоторых пациентов желтуха сопровождается лихорадкой, температура тела повышается до 37,1–37,6°С.