Аза Рахманова - Вирусные гепатиты

Системность поражения, наблюдаемая при ХГС, отражает генерализованный характер инфекции с вовлечением в патологический процесс многих органов и тканей, что затрудняет своевременную диагностику и лечение.

Диагностика ХГС – см. «Вирусный гепатит С». Наиболее информативным методом является обнаружение РНК ВГС в крови и тканях.

Хронический гепатит G – у большинства больных длительное время имеет персистирующий характер. Клинические, биохимические, морфологические изменения при ХГС аналогичны описанным при ХГС. Отличием является повышение уровня щелочной фосфатазы и γ–глутамилтранспептидазы (ферментов, маркирующих поражение желчевыводящих путей), совпадающее с фазой репликации вируса. Это позволяет считать поражение желчевыводящих путей специфическим признаком ХГС.

Внепеченочные проявления ХГС не зарегистрированы.

Диагностика основана на обнаружении РНК ВГС.

Хронический Вирусный гепатит (ХВГ) неустановленной этиологии диагностируют в том случае, когда не обнаруживают маркеров гепатотропных вирусов В, С, D, С. ХВГ может иметь разные степени активности с характерными для них клиническими, биохимическими, морфологическими признаками, в т.ч. с развитием цирроза печени.

Необходимо обратить внимание на то, что под диагнозами, которые нередко используют терапевты, гастроэнтерологи: «хронический гепатит», «цирроз печени», следует понимать инфекционные заболевания вирусной природы. Такие больные являются источниками заражения и должны госпитализироваться в инфекционные стационары. Лечение, диспансерное наблюдение этих пациентов должно осуществляться врачом–инфекционистом, знающим закономерности инфекционного процесса, последствия взаимодействия вируса с макроорганизмом.

Госпитализация больных ХГ установленной и неустановленной этиологии, в т.ч. больных с циррозом печени, должна проводиться в инфекционные стационары. Желательно создавать специализированные центры, имеющие реанимационное, акушерско–гинекологическое, инфекционно–хирургическое, поликлиническое отделения, дневной стационар.

Терапия заболевания должна учитывать степень активности патологического процесса, ведущий синдром болезни, наличие признаков цирротической стадии и фазы вирусной инфекции (интеграции или репликации).

Базисная терапия

■ Диета – стол № 5 с индивидуальными модификациями, комплекс витаминов, в особенности С, Р, Е, В в, В 12, а также и другие в разумных терапевтических дозах, минеральные воды.

■ Средства, нормализующие деятельность желудочно–кишечного тракта, препятствующие дисбактериозу, накоплению кишечных эндотоксинов, эндотоксинемии. К числу таких средств можно отнести эубиотики (лактобактерин, бифидумбактерин, колибактерин и им подобные). Целесообразен прием бактисубтила, энтерола–250, лактулозы, при необходимости – ферментов (панкреатин, фестал и им подобные), кишечных антисептиков или плохо всасывающихся антибиотиков.

■ Гепатопротекторы, обладающие метаболическими свойствами, а некоторые из них являющиеся и анаболиками: рибоксин, цитохром С, тиоктацид, гептрал, гепарген, сирепар, флаваноиды (силибор, карсил, легален, катерген), лив–52, гепалив, эссенциале и др.

■ Лекарственные травы, обладающие противовирусным (зверобой, солодка, календула, чистотел и др.), слабовыраженным желчегонным и преимущественно спазмолитическим действием (расторопша, мята, спорыш и др.).

■ Физиотерапевтические мероприятия, лечебная физкультура.

■ Психологические (психотерапия, гипноз и т.п.), социально–профессиональные аспекты терапии и реабилитации (освобождение от тяжелой физической нагрузки, психоэмоциональная и социальная поддержка)

■ Лечение сопутствующих заболеваний и состояний, симптоматические средства.

Цитолитический синдром, выявляемый при ХГ, требует коррекции путем введения белковых препаратов (альбумины), факторов свертывания (плазма, криопреципитат), обменного переливания свежегепаринизированной крови, перфузии крови через пласты гетеропечени, методы экстракорпоральной детоксикации и др.

Холестатический синдром купируется путём назначения энтеросорбентов (холестирамин, билигнин, карболен, полифепан, ваулен), а также, как показано в последние годы, препаратов типа урсофалька, хенофалька и им подобных, гемо–, плазмосорбции.

Аутоиммунный синдром требует назначения иммуноориентированной терапии: азатиоприн (имуран), делагил, кортикостероиды, плазмосорбция, системные энзимы (вобэнзим).

При ХГ с бактериальной наслойкой показано назначение антимикробных средств (трихопол, ампициллин, аугментин и др.).

Характеризуя основные направления лечения хронических вирусных гепатитов, следует отметить целесообразность комплексной терапии, включающей комбинированную противовирусную (в том числе интерфероны), на фоне базисной и синдромальной терапии.

Критерием назначения противовирусных препаратов является фаза репликации.

Используются следующие препараты:

■ Синтетические нуклеозиды (ингибиторы обратной транскриптазы):

• азидотимидин (ретровир) – 600–800 мг/сутки, и др.

• ламивудин (эпивир, ЗТС) – 300 мг/сутки

• рибавирин (синтетический нуклеозид) от 1,0 до 2,0 г/сутки

■ Ингибиторы протеазы:

• криксиван в дозе 1,2–2,4 г/сутки, и др.

Вариантами специфической терапии ХГВ могут являться иммуноглобулин с высоким титром анти–HBs и противогепатитная генно–инженерная вакцина.

В лечебной практике наиболее широко используются генно–инженерные рекомбинантные α–интерфероны (ИФН α). Наиболее выраженным противовирусным действием обладают ИФН α–2b (Интрон А, Реальдирон, Виферон). Применяют также препараты ИФН α–2а (Реаферон, Роферон А и др.). При длительном назначении рекомбинантных ИФН, когда в организме больного образуется большое количество ИФН–нейтрализующих антител, используются натуральные (природные) ИФН – Альфаферон, Вэлферон, Эгиферон.

Препараты применяются преимущественно в курсовых дозах по 3–6 млн. ME п/к или в/м 3 раза в неделю длительностью от 3 до 12 месяцев.

Накапливается и опыт применения интерферонов пролонгированного действия (PEG–интрон и др.), назначаемых не чаще одного раза в неделю.

При хроническом неверифицированном вирусном гепатите показаниями к назначению ИФН может служить активность АлАТ, как показатель обострения болезни, в совокупности с клиническими данными.

В иммуноориентированной терапии ХГ, проводимой под наблюдением врача–иммунолога, используются индукторы интерферона (циклоферон, амиксин и др.), интерлейкины (ИЛ–1, ИЛ–2), препараты группы тиопоэтинов (глутоксим, моликсан и др.).