Аза Рахманова - Вирусные гепатиты

В 1999 году итальянскими исследователями от больного ВИЧ–инфекцией с признаками поражения печени выделен ДНК–содержащий вирус – SEN. По мнению итальянских исследователей, этим вирусом может быть инфицировано 3% больных гемофилией, 40–60% наркоманов, внутривенно использующих наркотики, и 60% больных гепатитом неверифицированной этиологии.

Изучение роли всех этих вирусов в патологии человека продолжается.

По сравнению с успехами в решении других проблем вирусных гепатитов достижения в терапии этих заболеваний и сегодня выглядят достаточно скромно. Основу лечения больных различными нозологическими формами острых вирусных гепатитов составляет патогенетическая терапия. Она обычно включает базисную (безлекарственную) и неспецифическую лекарственную терапию. В последние 10 лет происходил интенсивный поиск эффективных этиотропных и иммунокорригирующих средств терапии различных нозологических форм вирусных гепатитов.

Имеющиеся в настоящее время данные позволяют сформулировать некоторые критерии этиотропной и иммуноориентированной терапии:

■ существующие противовирусные средства следует назначать лишь при вирусных гепатитах, имеющих прогредиентный характер течения и угрозу хронизации (ГВ, ГС, TD)

■ при лечении больных ГС (и, возможно, TD) этиотропные препараты назначаются с первых дней заболевания курсом не менее 3 мес

■ показанием к назначению этиотропных средств при ГВ являются признаки ациклического (прогредиентного) течения заболевания: длительное обнаружение в крови HBV–ДНК (3 нед. и более), HBeAg (4 нед и более), HBsAg (6–8 нед. и более), IgM анти–НВс (6–8 нед. и более) и отсутствие сероконверсии анти–НВе

■ относительным противопоказанием к назначению в качестве этиотропных средств ациклических нуклеотидов (азидотимидин и др.) является выраженный холестаз

■ в этиотропной терапии ОВГ целесообразно использовать комбинацию ациклических нуклеотидов и рекомбинантных α–2b интерферонов или индукторов интерферонов

■ при ГС (и симптомах холестаза на фоне ГВ и ГD) наряду с рекомбинантным интерфероном рекомендовано использование препаратов урсо–, хено– и тауродезоксихолевых кислот

■ повышение активности аминотрансфераз и другие показатели усиления цитолитического синдрома являются закономерным следствием проводимой этиотропной терапии и не должны являться причиной для отмены этих препаратов

■ для уменьшения побочного действия от применения интерферонов или их индукторов (flulike syndrome и др.) возможно применение НПВП.

■ продолжительность курса этиотропной терапии должна быть достаточно большой, а его окончание определяется положительной динамикой маркеров ВГ в крови

■ в этиотропной терапии ОВГ в комбинации с ациклическими нуклеотидами могут быть использованы гипериммунные и полиспецифические иммуноглобулины для внутривенного введения (ВВИГи)

■ в лечении больных с иммунотолерантным типом фульминантного гепатита (с поздним развитием ОПЭ) могут быть использованы большие дозы (10 млн. ЕД/сут) рекомбинантного интерферона в сочетании с ациклическими нуклеотидами и НПВП

■ в качестве противовирусной терапии оптимальнее всего использование рекомбинантных α–2b интерферонов (интрон А, реальдирон и др.). Иммунокорригирующими свойствами в большей степени обладают β– (ферон) и, особенно, γ– (имукин) интерфероны.

В приводимой ниже таблице нашли отражение современные тенденции в лечении больных различными нозологическими формами ОВГ. Следует лишь учесть, что представленные направления и методы лечения даны без учета формы и тяжести течения инфекции. При назначении лечения конкретному больному необходимо индивидуализировать стратегию и тактику терапии с учетом приведенных в табл. 1 данных.

Независимо от этиологии ВГ после выписки из стационара проводится долечивание реконвалесцентов в амбулаторно–поликлинических условиях.

Как правило, можно не использовать гепатопротекторы и ограничиться базисной терапией (режим, диета, витамины). Однако необходимо учитывать рекомендации врача стационара о продолжении проводимой там терапии.

При значительной и длительно сохраняющейся гипертрансаминаземии назначают дополнительное лечение: аскорутин, мед, отвар шиповника, иногда карсил, силибор.

Наличие диспепсических явлений (урчание в животе, ощущение дискомфорта в эпигастрии и околопупочной области, нарушение стула) является показанием для назначения ферментных препаратов (фестал, энзистал, мезим–форте и пр.).

Если пациента беспокоит чувство тяжести, боли в правом подреберье, показано 5–фракционное дуоденальное зондирование для решения вопроса о типе дискинезии желчевыводящих путей и назначения, в зависимости от этого, соответствующей терапии.

Так, при гипотонической форме дискинезии рекомендуется специальная диета, включающая продукты с холекинетическим действием: растительное и животное масло, сметану, неострый сыр, яйца всмятку (2–3 раза в нед), овощные салаты, фрукты, соки, употребление минеральных вод с высокой минерализацией.

Хороший эффект можно получить от употребления желчегонных растительных сборов. Хорошим желчегонным и слабительным действием обладает растительное масло при сублингвальном использовании (1 чайная ложка 3 раза в день). Используют тюбажи с ксилитом, сорбитом или изюмом. Можно рекомендовать ФТЛ – 10–15 сеансов амплипульса на область желчного пузыря.

При гипертоническом типе дискинезии больным назначают седативные средства, обладающие миорелаксацией (препараты из группы диазепамов), отвары трав, применяемых в виде сборов (зверобой, мята, цветы липы, тысячелистник, лист березы, плоды шиповника). В полученный отвар добавляют 1 чайную ложку меда на 1 стакан, принимают в теплом виде перед сном. При этом типе дискинезии показаны спазмолитики в сочетании с холинолитиками и холеретики (холензим, аллохол и др.). Из гидрохолеретиков – минеральные воды с низкой минерализацией в теплом виде, без газа. Из ФТЛ – диатермия, электрофорез, тепловые процедуры на область желчного пузыря.

Вирусные гепатиты В, D и С нередко приобретают затяжное течение с переходом в хронические формы. Долечивание этих больных должно проводиться с особой тщательностью. Кроме витаминов и минеральных вод, больному рекомендуется фитотерапия, ферменты и продолжение проводимой в стационаре терапии по рекомендации лечащего врача. В качестве естественных иммуномодуляторов отдают предпочтение натуральным продуктам, содержащим аскорбиновую кислоту (лимон, киви). Целесообразна медотерапия. Лицам, имеющим сочетание вирусного и токсического поражения печени (алкоголизм, наркомания), можно назначить лохеин по 40 капель 3 раза в день, эссенциале по 1–2 капсуле 3 раза в день, силибор по 1 таблетке 3 раза в день, левомин по 1 таблетке 3 раза в день.