Джон Лейкок - Основы Эндокринологии

Инсулинома является одной из распространенных причин спонтанной гипогликемии. Обычно она представляет собой доброкачественную опухоль (хотя в 10 % случаев бывает и злокачественной) и встречается в любом возрасте, проявляясь разнообразными симптомами. Нередко в семейном анамнезе больных имеется диабет, причем после удаления инсулиномы диабет развивается более чем в 10 % случаев. Это свидетельствует об общности генетической основы обоих состояний, модулируемой какими-то пока неизвестными факторами. У 10% больных развиваются множественные опухоли поджелудочной железы, сочетающиеся у некоторых больных или членов их семьи с аденомами надпочечников, гипофиза и околощитовидных желез (см. МЭН-I, глава 16). Опухоль чаще всего располагается в теле или хвосте поджелудочной железы и к моменту установления диагноза не превышает в размере 1 см. О причинах появления этих опухолей известно мало.

Симптомы гипогликемии возникают обычно лишь при падении уровня глюкозы в крови ниже 2,2 ммоль/л (40 мг/100 мл). Очевидно, что это с большей вероятностью должно иметь место в состоянии голода или при физической работе, которая прямо и отчасти независимо от инсулина увеличивает поглощение глюкозы мышцами. Симптомы гипогликемии могут обусловливаться церебральной гликопенией и включают чувство голода, головокружение, помрачение сознания (в том числе поведенческие сдвиги) и даже судороги и кому. Другие симптомы, такие как тремор, потливость и сердцебиение (тахикардия), связаны с активацией симпатической нервной системы в ответ на гипогликемию. Иногда больные знают, что приступ можно оборвать приемом сладкого. Из-за неотчетливого характера симптомы могут присутствовать на протяжении многих месяцев и лет, прежде чем истинный диагноз будет хотя бы заподозрен.

При дифференциальной диагностике необходим двухуровневый подход. Во-первых, должны иметь место обмороки, слабость или странности поведения, наводящие на мысль о гипогликемии как причине этого состояния; во-вторых, если гипогликемия подтверждена, нужно убедиться, что именно эта биохимическая аномалия является настоящей причиной симптомов (табл. 11.2,

11.3).

Тяжелая печеночная недостаточность обычно имеет характерные клинические симптомы. Недостаточность кортизола или гормона роста может быть не столь очевидной, и при наличии каких-либо клинических признаков этих состояний могут потребоваться специальные исследования функции гипофиза и надпочечников (см. соответствующий раздел).

Галактоземия и гликогенозы обычно проявляются в детстве и часто сопровождаются гепатомегалией; кроме того, для галакто-земии характерно раннее образование катаракты. Оба эти состояния, равно как и непереносимость фруктозы, обычно встреча-

ются в более молодых возрастных группах по сравнению с гипогликемией, связанной с другими причинами.

Алкоголь блокирует гликогенолиз, и у восприимчивых лиц его прием может вызывать гипогликемию, особенно на фоне длительного голодания, которое само по себе снижает запасы гликогена. Действительно, симптомы гипогликемии можно легко спутать с признаками алкогольной интоксикации.

Гипогликемией иногда сопровождаются крупные опухоли, обычно мезотелиомы плевры или брюшины. Механизмы возникновения гипогликемии в таких случаях не совсем ясны (см. главу 15). У одних больных обнаруживается избыток соматомединов (ИФР-П), которые, как полагают, секретируются самой опухолью. Эффекты других опухолей связаны, по-видимому, с усиленным поглощением ими глюкозы, осуществляемым какими-то неизвестными механизмами. Во всех случаях уровень инсулина в сыворотке оказывается крайне низким.

Следствием тайного введения инсулина или приема перо-ральных сахароснижающих средств бывает искусственная гипогликемия. Это обычно наблюдается среди индивидов со значительными, хотя и не всегда явными психическими нарушениями.

«Реактивной гипогликемией» называют падение уровня глюкозы в крови, развивающееся через 1—2 ч после приема очищенных углеводов. Раньше именно этот феномен часто считали причиной возникновения у больных патологических симптомов. Однако в настоящее время установлено, что такое падение уровня глюкозы (до 2,5 ммоль/л) после пероральной глюкозной нагрузки наблюдается почти у 20 % здоровых людей и не сопровождается никакими симптомами. Субъективные неприятные ощущения на фоне реактивной гипогликемии возникают лишь у больных, перенесших гастрэктомию, у которых моносахариды быстро поступают в тонкий кишечник, где происходит их всасывание. Истинная реактивная гипогликемия встречается также на ранних стадиях диабета, когда в отдельных случаях происходит характерное запаздывание выброса инсулина с «реактивным» падением уровня глюкозы в крови, сопровождающимся клиническими симптомами.

Аутоиммунная гипогликемия — недавно открытый синдром, в основе которого могут лежать многие причины. Аутоиммунный инсулиновый синдром связан с образованием комплексов инсулина и антител; после еды эти комплексы диссоциируют, освобождая инсулин. У таких больных могут наблюдаться и другие аутоиммунные синдромы. Вторая группа нарушений обусловлена образованием антител к инсулиновому рецептору, которые сами обладают стимулирующим действием (подобно тиреостимулиру-ющим антителам при болезни Грейвса). Наконец, в некоторых случаях причиной гипогликемии могут быть антитела, стимулирующие островковые клетки, но их присутствие окончательно не доказано. Выяснение всех этих причин требует специальных методов анализа.

1. Во время приступа предполагаемой гипогликемии необходимо взять пробу крови для одновременного определения глюкозы и инсулина. Если концентрация глюкозы в этот момент оказывается ниже 2,2 ммоль/л (40 мг/100 мл), а уровень инсулина превышает 10 МЕ/л, единственно возможными диагнозами являются инсулинома или тайное введение инсулина (или прием препаратов сульфонилмочевины). Кроме того, индукция гипогликемии путем введения инсулина больным с инсулиномой не снижает у них концентрацию С-пептида в плазме (отражающую эндогенную секрецию инсулина).