Джон Лейкок - Основы Эндокринологии

Симптомы диабета могут возникать достаточно остро в любом (начиная с годовалого) возрасте, хотя в 90 % случаев они появляются у людей моложе 35 лет; именно поэтому возник ныне устаревший и неточный термин «ювенильный диабет».

Диабет // типа (инсулиннезависимый), ИНЗСД. В большинстве стран на его долю приходится наибольшая часть случаев диабета. Четкие генетические маркеры диабета этого типа не установлены, хотя картирование генов обнаруживает некоторую семейную концентрацию случаев, в которых причиной заболевания является, вероятно, дефект гена глюкокиназы. Не исключено, что при этом имеются дефекты многих генов, кодирующих такие разные белки, как рецепторы глюкозы на островко-вых клетках, транспортеры глюкозы, рецепторы инсулина и внутриклеточные посредники глюкозного сигнала. Соответственно генетические факторы при диабете II типа имеют большее значение, чем при диабете I типа, что проявляется повышенным показателем конкордантности (более 90 %) при сравнении пар идентичных близнецов. Примерно у 40 % ближайших родственников больных ИНЗСД обнаруживается либо нарушение толерантности к глюкозе (НТГ), либо явно диабетический характер сахарной кривой.

Будут ли эти (пока с трудом обнаруживаемые) генетические аномалии иметь клинические проявления, зависит от дополнительных и в основном негенетических факторов, способствующих повышению уровня глюкозы в крови. Важнейшая роль среди них принадлежит ожирению. Установлено, что поглощение глюкозы мышцами обратно пропорционально толщине кожной складки. Механизм такой «резистентности» к инсулину не совсем ясен, хотя ожирение сопровождается снижением как числа, так и сродства инсулиновых рецепторов в различных тканях-мишенях.

Кроме того, к развитию гипергликемии часто приводят относительно малая физическая активность (которая прямо снижает поглощение глюкозы мышцами) и переедание (которое увеличивает количество поступающих в организм субстратов), а также избыток стрессовых гормонов (соматотропина, кортизола, глюкагона и катехоламинов).

Манифестацию диабета, особенно у генетически предрасположенных людей, может вызывать и ряд медикаментозных средств. К ним относятся кортикостероиды (которые усиливают глюконеогенез), фенитоин (подавляющий секрецию инсулина), тиазидные и другие диуретики (которые непосредственно ингибируют и секрецию инсулина, и периферическую утилизацию глюкозы), а также контрацептивные пилюли (основным действующим фактором в которых считается эстрогенный компонент); все они каким-то, пока неясным, образом обусловливают легкую резистентность к инсулину.

Дебют ИНЗСД приходится на возраст 15 лет и старше. Поэтому часто используемый термин «диабет взрослого типа» ошибочен. Выявлена редкая и строго семейная форма диабета II типа, носящая название «ювенильного диабета взрослого типа» (MODY). Генетически она пока не охарактеризована, хотя в отдельных случаях были обнаружены мутации генов глюкокиназы и печеночного ядерного фактора (HNF-1-альфа). Возраст большинства таких больных к моменту установления диагноза не достигает и 30 лет.

Диабет II типа обычно начинается менее остро, чем диабет I типа. Нередко гипергликемия существует в течение многих лет до установления диагноза. Это обстоятельство крайне важно для понимания связи между гипергликемией и характером проявлений заболевания, а также естественной динамикой неметаболических осложнений диабета.

Понятно, что для возникновения гипергликемии необходима относительная или абсолютная недостаточность инсулина.

Диабет I типа отражает состояние почти полной недостаточности инсулина, что можно подтвердить определением инсулина или С-пептида на любой стадии заболевания через 3 мес после установления диагноза. Некоторая секреция инсулина в течение 3 лет после установления диагноза сохраняется лишь у очень небольшого процента больных. Если больной погибает в течение нескольких первых недель (что, к счастью, случается редко), у него можно обнаружить увеличенные и дегранулиро-ванные островки поджелудочной железы. Позднее размеры и число островков уменьшаются, и в них появляются признаки лимфоцитарной инфильтрации, которая составляет основную особенность тиреогастрической группы аутоиммунных заболеваний. Секреция глюкагона (а иногда и гормона роста) при нелеченом диабете повышена, что усиливает гипергликемию. Однако нормализация уровня глюкозы в крови практически всегда приводит к восстановлению нормальной концентрации глюкагона в плазме. Первичные глюкагонсекретирующие опухоли, исходящие из ос-клеток поджелудочной железы, встречаются крайне редко (см. следующую главу).

Последствия недостаточности инсулина показаны на рис. 11.9, который иллюстрирует механизм развития главных симптомов диабета. Следует обратить внимание на дополнительные инсулин-независимые пути обмена веществ, активность которых при нелеченой или плохо контролируемой гипергликемии возрастает. Активация этих путей отчасти определяет развитие поздних сосудистых и неврологических осложнений диабета, которые в

Хрусталик (катаракта)

Нервы ♦Сорбитол (нейропатия) ^ \

Недостаточность | инсулина |_

Гипергликемия

i

Г ликозурия *

Полиурия-

*

Жажда

Липолиз

*

Г ипертриглицеридемия —

Повышение уровня свободных жирных кислот

Кетонемия *

Ацидоз

\

Кома и смерть

1

Ускорение

атеросклероза

Кетонурия

Нарушение функции Потеря натрия и калия

и структуры базальной мембраны капилляров

Рис. 11.9. Последствия инсулиновой недостаточности при диабетическом синдроме.

свою очередь служат главными факторами, обусловливающими заболеваемость и смертность при данном заболевании.

Диабет II типа характеризуется сходными биохимическими и физиологическими последствиями. Однако (в отличие от диабета I типа) у таких больных в крови всегда присутствует инсулин, причем часто даже в повышенных количествах. Поэтому липолиз и кетогенез не усиливаются, что объясняет низкую частоту ке-тонемии и кетонурии при диабете II типа. Тем не менее интер-куррентные заболевания (возможно, вследствие повышения уровня катехоламинов в крови) способны вызывать еще больше снижение секреции инсулина и острую декомпенсацию обмена веществ, сходную с наблюдавшейся при диабете I типа. При гистологическом исследовании поджелудочной железы могут обнаруживаться практически нормальные островки; иногда их число и размеры увеличены. Нередко находят отложения эозинофильного материала, похожего на амилоид. Недавно выяснилось, что экстрагируемый из этого материала белок, носящий название «амилин», оказывает противоположное инсулину влияние на уровень глюкозы в крови. Имеются некоторые данные, подтверждающие патогенетическую роль амилина.