Джон Лейкок - Основы Эндокринологии

3. Увеличение потребления пищевых волокон по крайней мере до 15 г в день.

4. Снижение потребления «чистых» рафинированных углеводов, хотя небольшая их примесь к другим основным пищевым продуктам допустима.

Особое внимание при диабете уделяется липидному профилю плазмы. Известно, какую роль играет гиперлипидемия в генезе атеросклероза (см. главу 14), а при диабете она может быть еще большей. При диабете (особенно II типа) дислипидемия встречается чаще, чем в отсутствие диабета; особенно распространено повышение уровня холестерина, триглицеридов и липопро-теина (а) в ЛПНП и снижение холестерина ЛПВП. Плохой контроль гликемии при диабете обоих типов усиливает проявления обратимой комбинированной гиперлипидемии. Диета служит мощным средством воздействия на диабетическую дислипиде-мию, и строгий контроль липидов сыворотки, по-видимому, необходим для снижения частоты тромбоэмболии крупных сосу

дов, которая представляет собой столь опасное для жизни больного диабетом осложнение. По всей вероятности, дальнейшие исследования подтвердят необходимость более широкого использования снижающих липиды лекарственных средств, о которых идет речь в главе 14.

Поскольку в этих случаях обычно имеется абсолютная недостаточность инсулина, для лечения может использоваться только сам инсулин. Вначале применяли бычий инсулин. Однако свиной инсулин обладает большей гомологией с человеческим (отличаясь от него не тремя, а только одной аминокислотой) и, следовательно, меньшей антигенностью. Недавно внедренные инсули-ны получают с помощью техники рекомбинантной ДНК, и их аминокислотная последовательность точно соответствует таковой человеческого инсулина. Так как они не являются биологическими экстрактами, в них отсутствуют свободные а- и (3-цепи и С-пептид, которые составляли ненужные и иммунологически вредные примеси в прежних препаратах инсулина животного происхождения. Хотя человеческие инсулины, вероятно, вытеснят свиной, нет никаких доказательств того, что они обеспечивают лучший контроль диабета или обладают какими-либо другими преимуществами.

Действие инсулина можно продлить, вводя его в кристаллической форме в комплексе с цинком или различными белками. Это позволяет получать разнообразные инсулины с разной зависимостью длительности эффекта от дозы — для индивидуализированного лечения. Задачами инсулинотерапии является обеспечение наименьшего (почти нормального) уровня глюкозы в крови и одновременное исключение риска гипогликемии; как будет видно из дальнейшего, такой подход основан на эксперменталь-ных и клинических наблюдениях, свидетельствующих о том, что хороший контроль гликемии уменьшает частоту микрососудистых и неврологических осложнений диабета. Для достижения этой цели необходимо вводить инсулин 2 раза в день или чаще. В настоящее время существует возможность непрерывной инфузии инсулина с помощью портативных или дистанционно управляемых имплантируемых инфузионных насосов, снабженных определенной программой. При этом инсулин поступает в организм через подкожный или внутрибрюшинный катетер. Обычно это обеспечивает хороший контроль гликемии, но у некоторых больных сопряжено со значительным риском гипогликемии. При использовании такого метода необходимо предусмотреть возможность оказания быстрой помощи больному.

Одновременно разработаны заполняемые инсулином так на-

зываемые шприц-ручки, которые сильно упрощают инъецирование инсулина. Это позволяет использовать гибкую схему инсули-нотерапии: короткодействующий (растворимый) инсулин вводится 3 раза в день перед едой, а более длительно действующий препарат (обычно изофан) — перед сном. Такая система дает возможность больному адаптироваться к уменьшению потребности в инсулине при физической нагрузке и увеличению потребности в нем при дополнительном приеме пищи, не снижая при этом качества контроля гликемии. По данным большинства исследований, качество контроля, обеспечиваемого такими многократными инъекциями инсулина, подчас не уступает тому, которое достигается с помощью инфузионных насосов.

В недавно полученном генно-инженерном (лиз-про)инсулине две аминокислоты (лизин и пролин) переставлены местами. Это позволяет использовать гормон в быстро всасываемой мономерной (а не обычно применяемой гексамерной) форме, т. е. вводить его непосредственно перед едой. Применение (лиз-про)ин-сулина снижает также частоту эпизодов гипогликемии.

Как у больных с впервые выявленным диабетом (у которых обычно еще продолжается иммунодеструктивный процесс), так и у лиц с «предиабетом», у которых имеются надежные маркеры-антитела (определяемые при обследованиях членов семьи больного или в ходе скрининга населения), можно проводить иммуносупрессивную терапию. В первом случае это могло бы на несколько лет отсрочить появление потребности в инсулине, а во втором — задержать развитие диабета. Чтобы добиться того и другого, необходимо располагать более совершенными способами иммуносупрессии, чем ныне существующие (которые чреваты опасностью подавления реакции на инфекцию). С помощью антиидиотипических антител, возможно, удастся воздействовать на специфические компоненты иммунной системы.

Пептид амилин, выделенный вначале из похожего на амилоид материала в поджелудочных железах больных диабетом II типа, секретируется вместе с инсулином в ответ на действие глюкозы (и аргинина). Его противодействующий гипогликемии эффект свидетельствует о том, что он смягчает действие инсулина и мог бы использоваться при лечении диабета как дополнение к инсулину для уменьшения риска развития гипогликемии. Это вещество продолжает изучаться.

Одновременно с пересадкой почки, производимой на последней стадии нефропатии, все чаще осуществляют трансплантацию сегментов поджелудочной железы (с соответствующей иммуносупрессией). С улучшением методов выделения островков и иммуносупрессии успех аллогенной и даже ксеногенной трансплантации островковой ткани, по-видимому, будет более постоянным. Теоретически проблема может быть решена и путем генной терапии, если будут выделены соответствующие гены. Как уже отмечалось, в настоящее время в ряде центров изучается действие полностью имплантируемых инсулиновых насосов с дистанционным телеметрическим управлением. Необходимо тщательно отработать алгоритмы подачи инсулина из этих насосов в зависимости от динамики уровня глюкозы в крови. Разработка надежных имплантируемых сенсоров глюкозы позволит, наконец, решить проблему искусственной поджелудочной железы.