Джон Лейкок - Основы Эндокринологии

2. У больных с инсулиномой при длительном голодании (в течение 48—72 ч) на фоне биохимически доказанной гипогликемии обычно возникают типичные симптомы. Этот тест следует проводить в условиях тщательного наблюдения за пациентом. При появлении соответствующих симптомов их нужно сразу же купировать внутривенным введением глюкозы; обнаружение гипер-инсулинемии в этот момент является важнейшим элементом диагностики.

3. Для выявления других причин гипогликемии могут требоваться специальные приемы.

4. При инсулиноме очень часто повышен уровень проинсулина в плазме (более 20 пмоль/л). Отсутствие такого повышения указывает на иную причину патологии, например на искусственную гипогликемию.

Лечение сводится к хирургическому удалению опухоли. Однако это не всегда удается, поскольку опухоль может быть очень маленькой или множественной. Для выяснения локализации опухоли используют ангиографию по подвздошной оси (рис.

11.8) или сложную методику транспеченочного отбора проб венозной крови; изотопное сканирование, как правило, бесполезно. Опухоль может локализоваться и вне поджелудочной железы (эктопия), например в воротах селезенки или в стенке двенадцатиперстной кишки. Необходим тщательный осмотр всех возможных мест локализации опухоли, подчас даже с препарированием тканей. Если ее обнаружить не удается, то

Рис. 11.8. Ангиография с пальцевым вычитанием (по подвздошной оси) у больного с инсулиномой; кровоток в опухоли формирует плотное пятно на фоне нормального изображения остальной части поджелудочной железы.

производить «слепую» панкреатэктомию не рекомендуется. При безуспешности мануальных исследований выяснению локализации опухоли способствует внутриоперационное применение ультразвука.

Больных можно лечить и медикаментозно, применяя диа-зоксид (5—15 мг на 1 кг массы тела в сутки), который повышает уровень сахара в крови. Эти дозы обычно не вызывают таких побочных эффектов, как значительное падение артериального давления, тошнота, задержка жидкости или рвота. Добавление тиазидных диуретиков усиливает гипергликемичес-кое действие диазоксида и ослабляет его негативные эффекты. Такого рода медикаментозную терапию можно использовать и в тех редких случаях, когда имеет место незидиобластоз или гиперплазия островковых клеток; хирургическое лечение этих состояний потребовало бы тотальной панкреатэктомии. Злокачественная инсулинома метастазирует относительно рано. У многих больных с неоперабельной опухолью с успехом применялся стрептозотоцин ((3-цитотоксический антибиотик, часто используемый для воспроизведения диабета у экспериментальных животных). Как уже отмечалось, удаление опухоли в некоторых случаях приводит к развитию явного сахарного диабета. Поэтому длительное наблюдение за такими больными приобретает огромное значение.

Недостаточность

В отличие от многих описанных в этой книге заболеваний диабет известен уже более 2000 лет. Термин «диабет» происходит от греческого слова, означающего сифон, что отражает усиленное мочеотделение (полиурию) и жажду (полидипсию) — два основных симптома этого заболевания.

В настоящее время диабетический синдром рассматривают как гетерогенную группу нарушений, в основе которых лежат разные генетические и средовые факторы. По всей вероятности, более точная характеристика генетических маркеров позволит еще больше «раздробить» это состояние. В промышленно развитых странах диабетом страдают примерно 1,5—2% всего населения, но среди некоторых этнических групп (австралийские аборигены, североамериканские индейцы и жители южных тихоокеанских островов) его распространенность превышает 15%. Частота диабета зависит от возраста. Так, в большинстве развитых стран (где имеются надежные эпидемиологические данные) его распространенность среди людей старше 60 лет колеблется от 5 до 10%.

В прошлом все внимание обращалось только на гипергликемию и ее основную причину — абсолютную или относительную недостаточность инсулина, но в настоящее время выяснена важная роль и других биохимических сдвигов, влияющих на уровень глюкозы в крови. Кроме того, установлено, что метаболические последствия недостаточности инсулина и гипергликемии сложны и разнообразны; они проявляются вторичными нарушениями функции и структуры почти всех систем организма.

Выяснение роли различных гормонов в физиологической регуляции уровня глюкозы в крови позволяет предвидеть эффекты первичного их избытка. Так, гипергликемия может быть следствием избыточной продукции кортизола (синдром Кушинга), катехоламинов (феохромоцитома) или гормона роста (акромегалия), а также редко встречающихся глюкагонпродуцирующих опухолей поджелудочной железы (глюкагонома). «Вторичный» диабет может быть следствием и деструктивных процессов в поджелудочной железе, таких как хронический рецидивирующий панкреатит, гемохроматоз (обусловленный чрезмерным отложением железа в ткани) и рак. Хотя это и трудно доказать, клиническая манифестация диабетического синдрома в таких случаях связана, по-видимому, с каким-то генетическим дефектом р-клеток.

С учетом различия генетических факторов и клинического течения первичный диабет разделяют на две группы.

Диабет I типа (инсулинзависимый), ИЗСД. На его долю приходится примерно 25—30 % всех случаев диабета. Эпидемиологические исследования обнаруживают более высокую распространенность среди таких больных антигенов гистосовместимости I и И классов: HLA-B8, HLA-BWI5, DR-3 и DR-4. Носители некоторых гаплотипов II класса (DQ) еще более предрасположены к развитию этого заболевания. Все эти аллели присутствуют и при ранее упоминавшихся близких аутоиммунных нарушениях тиреогастрической группы (см. также главу 16). Соответственно у больных диабетом I типа и их ближайших родственников эти заболевания встречаются чаще, чем у других людей. О значительной роли генетического компонента говорит также 30 % конкор-дантность идентичных близнецов и 5—8 % распространенность диабета I типа у родственников первой стадии родства (по сравнению с 0,3 % среди общего населения).

Характер факторов внешней среды, влияющих на возникновение этого заболевания, до сих пор остается неясным. На значение вирусной инфекции в качестве пускового механизма указывает связь между началом заболевания и эпидемией Коксаки-вирусной (В4) инфекции, а также выделение вирусов (в том числе вируса Коксаки и эпидемического паротита) из островков поджелудочной железы в отдельных случаях диабета I типа с быстрым летальным исходом. Повышенная частота этого заболевания наблюдается и при врожденной краснухе. Считается, что вирусы способствуют «презентации» поверхностных антигенов на (3-клетках, что и запускает как клеточную, так и опосредованную антителами реакцию со стороны исходно измененной иммунной системы. В свежих случаях диабета I типа нередко обнаруживают антитела к островковым клеткам (АОК) и инсулину (АН); они присутствуют и у многих (остающихся здоровыми) родственников первой степени родства. Наряду с другими маркерами, такими как антитела к Р-клеточному антигену 64 кДа (который представляет собой, вероятно, глутаматдегидрогеназу, GAD), эти антитела являются надежными прогностическими факторами последующего развития ИЗСД. Определение всех этих антител может иметь большое значение для выявления кандидатов на профилактическую иммунотерапию, когда появятся соответствующие средства.