Джон Лейкок - Основы Эндокринологии

Гиперосмолярная некетозная кома. У некоторых пожилых больных из-за присутствия остаточных количеств инсулина в крови кетогенез, по-видимому, остается заторможенным. Поэтому в клинической картине доминируют прогрессирующая дегидратация и смертельная кома. Как и следовало ожидать, анализы обнаруживают гипергликемию, обычно более выраженную, чем при кетоацидозе, нормальный уровень бикарбоната в сыворотке pH крови, резкую гипернатриемию (вследствие большей потери воды, чем натрия) и высокую (рассчитанную или измеренную) осмоляльность сыворотки (до 400 ммоль/кг). Иногда такое состояние, развивающееся после приема тиазидных диуретиков (которые, как уже отмечалось, повышают уровень сахара в крови), служит причиной первого обращения к врачу.

Лечение сводится к регидратации больного. Вначале вводят обычный солевой раствор, а затем, когда осмоляльность сыворотки вследствие одновременной коррекции гипергликемии уменьшается, переходят на введение раствора с уменьшенным вдвое содержанием соли. Чрезмерно быстрая регидратация может вызвать циркуляторную перегрузку или отек головного мозга. В отсутствие кетоацидоза у таких больных нередко отмечается очень высокая чувствительность к инсулину. Поэтому инсулин необходимо вводить путем инфузии со скоростью, не превышающей 2 единицы в час, и, как только уровень глюкозы в крови нормализуется, следует применять для регидратации раствор глюкозы.

Несмотря на все проводимые мероприятия, смертность при гиперсмолярной коме достигает 30 %, что связано с развитием инфарктов миокарда и инсультов вследствие тяжелой и часто длительной гиповолемии и сгущения крови.

Лактацчдоз. Это довольно редкое осложнение обычно связано с применением бигуанида метформина, который усиливает анаэробный гликолиз и ингибирует повторную утилизацию лактата в печени. Оба этих фармакологических эффекта обычно не имеют вредных последствий, но в условиях поражения почек или печени (когда метаболизм лактата замедляется) и особенно при гипоксии, когда возрастает продукция лактата (например, при инфаркте миокарда или органов брюшной полости, тяжелой инфекции или септицемии), риск лактацидоза значительно возрастает.

У больного появляются признаки ацидоза в отсутствие выраженной гипергликемии или дегидратации. Как и следовало ожидать, анализы обнаруживают низкую концентрацию бикарбоната в сыворотке и низкий pH крови, но полуколичественный тест на кетоновые тела обычно оказывается отрицательным, а уровень лактата в сыворотке крайне высоким. Дополнительные исследования чаще всего выявляют значительное нарушение функции почек или печени. Поэтому метформин нельзя назначать пожилым людям (у которых вероятность ишемии особенно велика) и больным с патологией почек, сердца или печени. Частота случаев смертельного лактацидоза была особенно высокой при использовании близкого соединения, фенформина, которое поэтому больше не применяется.

Основу лечения составляет ликвидация ацидоза наряду с попытками коррекции его причин. Диализ для удаления избытка молочной кислоты или превращения ее в пировиноградную кислоту с помощью метиленового синего и других методов оказываются не слишком эффективными. Смертность остается весьма высокой, достигая 80 %.

Диабет и инфекции. Инфекционный стресс обычно либо провоцирует клиническую манифестацию диабета, либо делает лабильным течение ранее хорошо компенсированного диабета. Поэтому при лабильном или впервые выявленном диабете всегда следует искать инфекцию. Иногда (хотя в настоящее время и реже, чем раньше) в таких случаях обнаруживается туберкулез легких. В азиатских странах он часто сопутствует первым проявлениям диабета.

Еще большее значение имеет влияние диабета на течение инфекции: гипергликемия способствует возникновению и прогрессированию бактериальных, грибковых и кандидозных (но не вирусных) инфекций. Этот феномен тесно связан с качеством контроля диабета; действительно, у женщин диабет часто впервые обнаруживается при обращении к врачу по поводу хронического вульвита вследствие инфекции Candida albicans. Миграция лейкоцитов, фагоцитарная и бактерицидная активность — это лишь немногие из факторов защиты от инфекции, которые нарушаются при гипергликемии. В лейкоцитах имеется альдозо-редуктазный путь превращения глюкозы, и его активация в условиях гипергликемии может быть одним из механизмов ослабления противоинфекционной защиты. Все это придает особую серьезность инфекционным процессам у больных диабетом и подчеркивает важность его компенсации при наличии инфекции.

Поражение микрососудов при диабете. Развитие диабетической микроангиопатии — основная причина осложнений этого заболевания. С морфологической точки зрения микроангиопатия представляет собой утолщение базальной мембраны капилляров, что сказывается на их проницаемости и структурной целостности. С помощью световой и электронной микроскопии такие изменения можно обнаружить практически во всех тканях, но особое значение патология капилляров имеет в сетчатке и почках.

До сих пор неясно, какое именно вещество обусловливает это изменение базальной мембраны. Большинство исследований свидетельствует о возрастании синтеза и ослаблении распада гликопротеинов, в норме присутствующих в базальной мембране, а не о появлении в ней какого-то патологического вещества. Накоплены данные о роли сорбитолового пути и неферментативного гликозилирования в генезе этого нарушения. Опыты на животных с экспериментальным диабетом указывают на то, что утолщение базальной мембраны почечных капилляров существенно зависит от контроля гликемии. Трансплантация островков таким животным задерживает процесс утолщения мембран или даже приводит к его обратному развитию. Действительно, улучшение контроля гликемии или пересадка пораженной почки здоровому животному приводит к исчезновению признаков микро-ангиопатии.

У некоторых больных диабетом признаки микроангиопатии практически отсутствуют, несмотря на плохую компенсацию диабета даже в течение 20—30 лет, и это указывает на роль каких-то других (возможно, генетических) факторов в возникновении микрососудистых осложнений. Описаны семьи больных, особенно подверженные микроангиопатии или, наоборот, устойчивые к этому осложнению, причем установлены антигены гистосовместимости I и II классов, характерные для людей с высоким и низким риском развития микроангиопатии.

Недавние исследования в Швеции и Северной Америке [Heidden, 1994] показали, что в группах больных, получавших интенсивное лечение множественными инъекциями инсулина для достижения более низкого уровня НЬА 1с, частота микрососудистых осложнений снижается на 60—75 %. Такие данные подтверждают первостепенную важность поддержания гликемии на максимально близком к нормальному уровне, хотя это требует многого как от больного, так и от медицинского персонала. Аналогичный вывод можно, вероятно, сделать из проспективных исследований при диабете II типа, когда они, наконец, завершатся.