Джон Лейкок - Основы Эндокринологии

Так как в крови таких больных присутствуют определенные количества инсулина, главная задача заключается в уменьшении нагрузки субстратами и ослаблении инсулинорезистентности соответственно с помощью диеты и снижения массы тела. Обычно этого можно достичь ограничением калорийности диеты (часто до 1000 калорий в день) в сочетании с увеличением физических нагрузок, что одновременно усиливает и утилизацию глюкозы. Таким путем удается компенсировать примерно 50 % всех больных диабетом II типа, даже если исходная гипергликемия у них превышает 20 ммоль/л (360 мг/100 мл). Если с помощью одной диеты на протяжении нескольких недель этого добиться не удается или если появляются тяжелые осмотические симптомы, то назначают пероральные медикаментозные средства:

1. Препараты сульфонилмочевины (например, толбутамид по 0,5 — 3 г, глибенкламид по 2,5—15 мг, гликлазид по 40 — 320 мг в день). Все эти средства повышают чувствительность (3-клеток к глюкозе, а также снижают поглощение инсулина печенью и в определенной степени прямо увеличивают поглощение глюкозы мышцами.

2. Бигуаниды (например, метформин по 0,5 — 2 г в день) стимулируют поглощение глюкозы мышцами и тормозят глюко-неогенез и всасывание глюкозы в кишечнике.

3. Ингибиторы а-глюкозидазы (например, акарбоза по 150— 600 мг в день или миглитол) угнетают переваривание крахмала и тем самым замедляют всасывание моносахаридов.

У большинства больных, которым не помогает диета, контроля гликемии можно добиться с помощью сульфониламидов. Если не считать возможности возникновения гипогликемии при приеме наиболее сильнодействующих из этих веществ, они практически безвредны и лишь иногда вызывают появление кожной сыпи, тошноты и нарушение функции печени. Акарбоза и аналогичные соединения часто вызывают метеоризм. Бигуаниды же, если только не принимать их в постепенно возрастающих дозах, могут вызывать довольно неприятные транзиторные или постоянные ощущения со стороны верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта. При нарушении функции почек или при любой возможности образования избытка лактата (ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность, гипоксия) метформин может в отдельных случаях провоцировать развитие потенциально смертельного лактацидоза. Поэтому в таких ситуациях применение этого вещества должно быть исключено. На практике почти не наблюдается различий в эффективности различных препаратов сульфонилмочевины; отсутствие эффекта в основном связано с несоблюдением диеты. Если сульфонамиды или бигуаниды порознь не действуют, их при необходимости можно сочетать друг с другом или добавлять к приему какого-либо из этих препаратов однократную инъекцию инсулина в день.

Возрастающее стремление к поддержанию почти нормального уровня глюкозы в крови в случае недостаточного эффекта пе-роральной терапии диабета II типа обусловливает все более частое применение одного инсулина. С появлением уже упоминавшихся шприц-ручек даже наиболее пожилые больные могут приспособиться к такому лечению, которое все же требует, вероятно, помощи членов семьи или патронажной сестры. Больные обычно не хотят переходить на инсулинотерапию, но в результате их самочувствие часто разительно улучшается.

Исследования сосредоточены в основном на возможности выявления людей, входящих в группу риска. Клиническое проявление заболевания определяется, по всей вероятности, не одним, а несколькими генами. У «генетически предрасположенных» лиц могут оказаться эффективными индивидуальные профилактические меры (например, снижение массы тела, физические нагрузки, лекарственные вещества). Теоретически осуществима и «генная терапия». Поскольку в настоящее время у 20 % больных диабетом II типа к моменту установления диагноза уже имеются осложнения, раннее выявление этого заболевания должно иметь огромное значение. Современные данные о наличии диабета или нарушенной толерантности к глюкозе у 40 % ближайших родственников больных облегчают раннее выявление новых случаев.

Важнейшая роль инсулинорезистентности в генезе диабета II типа (и его описываемых ниже осложнений) заставляет искать

средства, способные изменять именно чувствительность тканей к инсулину. Одна из групп таких веществ, тиазолидин-дионы, оказалась весьма перспективной по крайней мере в экспериментальных условиях: троглитазон не только снижает уровень инсулина при инсулиннезависимом сахарном диабете и простом ожирении, но и улучшает толерантность к глюкозе. Можно надеяться, что применение этого вещества существенно снизит заболеваемость и смертность, в частности, при синдроме X, когда инсулиноре-зистентность выражена, по-видимому, в большей степени.

Наконец, известно, что в ответ на прием пищи из тонкого кишечника в кровь поступает глюкагоноподобный пептид (ГПП-1). Это вещество, называемое также инкретином, является самым мощным стимулятором секреции инсулина и теоретически могло бы в будущем заменить препараты сульфонилмочевины.

Осложнения диабета можно разделить на острые и те, которые развиваются, как правило, в течение многих лет после установления диагноза.

Гипогликемия. При падении уровня глюкозы в крови ниже 2 ммоль/л обычно возникают такие симптомы, как потливость и тремор, которые обусловлены острой реакцией автономной нервной системы на гипогликемию. Обычно они предшествуют появлению чувства голода, спутанности сознания (и, наконец, коме), которые являются следствием гликопении головного мозга. У больных, получающих инсулин, причиной гипогликемии могут стать случайная передозировка этого препарата, пропуск одного из приемов пищи, острая физическая нагрузка или прием бета-адреноблокаторов. Чрезмерное потребление алкоголя, который блокирует гликогенолиз, также может вызывать гипогликемию, особенно на фоне временного голодания; как уже отмечалось, этот феномен может иметь место и в отсутствие диабета.

При длительно существующем диабете гипогликемия может и не сопровождаться ранними (настораживающими) симптомами, что связано, вероятно, с развитием автономной нейропатии. Раньше полагали, что такие симптомы ослабляются и при применении человеческих инсулинов, но это не имеет надежных доказательств. Установлено, однако, что поддержание низкого уровня глюкозы в крови (связанное с понятным стремлением избежать осложнений) само по себе ослабляет такие симптомы, чего не бывает, если поддерживать несколько более высокий уровень глюкозы в крови. Чрезмерно строгий контроль гликемии