Джон Лейкок - Основы Эндокринологии

Роль полипептидного вещества — релаксина — в размягчении шейки матки остается недоказанной, поскольку его продуцирование желтым телом максимально в первом триместре беременности, а затем оно снижается. Удаление желтого тела после 7-й недели беременности, по-видимому, не сказывается на процессе родов.

Производство молока — основная функция молочных желез, которые развиваются у женщин в период полового созревания, но начинают функционировать только к моменту родов. Развитие и функция этих желез контролируются многими гормонами, включая яичниковые эстрогены и прогестерон и аденогипофизарные соматотропин и пролактин. Как уже отмечалось, эстрогены стимулируют развитие системы протоков, а прогестерон — рост альвеол. Однако для полного созревания системы протоков необходимы также соматотропин и надпочечниковые кортикостероиды, а для полного развития альвеолярных долек — пролактин. Плацента вырабатывает большое количество эстрогенов, прогестерона и ПЛЧ, и именно они определяют полное созревание молочных желез при беременности. Отделение плаценты после родов приводит к быстрому падению уровня прогестерона; снижается и концентрация эстрогенов, хотя не так резко. Лишение организма плацентарных гормонов оставляет

молочные железы под преимущественным влиянием пролактина, который в присутствии инсулина, кортикостероидов и ти-реоидных гормонов инициирует секрецию молока в систему протоков. Выделение пролактина, по-видимому, связано (по крайней мере отчасти) со снижением секреции гипоталамичес-кого ингибирующего фактора — дофамина. Пока ребенок не сосет грудь, молоко не обязательно будет поступать в сосок. Однако при кормлении грудью и раздражении тактильных рецепторов соска возникает нейроэндокринный рефлекс, приводящий к выбросу нейрогипофизарного гормона (окситоцина), который вызывает сокращение окружающих альвеолы миоэпи-телиальных клеток и гладкомышечных элементов протоков. Молоко «выдавливается» в главные протоки грудных желез, а оттуда в соски и наружу (рис. 8.12).

После родов базальная концентрация пролактина в плазме снижается. Однако при сосании возрастает секреция не только окситоцина, но и пролактина. Таким образом, в основе выделения обоих гормонов лежат нейроэндокринные рефлексы, создающие идеальную ситуацию, когда одновременно происходят секреция и выброс молока из лактирующих молочных желез.

С уменьшением количества яйцеклеток в яичниках уровни ин-гибина и эстрогенов начинают снижаться; действие этих гормонов на аденогипофиз по механизму отрицательной обратной связи ослабевает и концентрации ЛГ и (особенно) ФСГ в плазме возрастают. Менструальные циклы становятся менее регулярными. Ранние стадии климактерического периода (периода нарастающей нерегулярности циклов), когда уровни ЛГ и ФСГ находятся на верхней границе нормы, формируют так называемый перименопаузальный период. Интересно, что концентрация ФСГ в плазме в это время возрастает в большей степени, чем уровень Л Г. По всей вероятности, это связано с выпадением эффекта ингибина, который избирательно тормозит секрецию ФСГ. Ускоренное падение количества яйцеклеток в яичниках в пре- или перименопаузальном периоде, возможно, связано с прямым влиянием высоких концентраций этого гонадотропина, стимулирующих вступление большего числа яйцеклеток в овариальные циклы. Сама менопауза — это время полного отсутствия циклов: созревание яйцеклеток больше не происходит, уровень стероидов в плазме снижается, а содержание гонадотропинов соответственно увеличивается. С падением уровня яичниковых эстрогенов прекращается их «поддерживающее» влияние на органы размножения и на другие ткани, усиливается остеопороз (увеличивается частота переломов) и ускоряется развитие атеросклероза (учащаются сердечно-сосудистые заболевания). Роль эстрогенов в метаболизме костной ткани и в регуляции сердечно-сосудистой системы не совсем ясна, но заместительная эстрогенная терапия во многих случаях, безусловно, оказывает положительное влияние (см. клинический раздел). Другим частым проявлением менопаузы являются «горячие приливы», обычно возникающие в ночные часы. Причина «горячих приливов» неизвестна, но они могут быть связаны с ги-поталамической продукцией ГнРГ.

Нарушение менструальных циклов — наиболее частый эндокринный симптом у женщин. Поскольку характер этих циклов существенно колеблется и в норме, иногда трудно решить, является ли такое нарушение патологическим. Циклы могут регулярно повторяться каждые 25—29 дней, но они бывают и гораздо более редкими или сопровождаются меньшей потерей крови каждые несколько недель или месяцев (олигоменорея). Хорошо известно, что на этот ритм влияют эмоциональные факторы (см. ниже). С олиго- или аменореей часто (но не всегда) связано относительное или абсолютное бесплодие. В данном разделе описываются способы, позволяющие убедиться в наличии или отсутствии овуляции, а также причины ановуляции.

Прежде всего о наличии или отсутствии овуляции следует судить на основании чисто клинических наблюдений. Единственным абсолютным доказательством овуляции является беременность, но существуют и другие возможности ее оценки.

1. Менструальный цикл. Регулярный цикл и дисменорея указывают на происходящую овуляцию, хотя и не являются абсолютным доказательством этого. И наоборот, при аменорее вероятность овуляции мала, но если она все же имела место и возникла беременность, определить срок последней в этих случаях очень трудно. Иногда в период овуляции у женщин возникают кратковременные боли в нижней части живота (Mittleschmerz).

2. График базальной температуры. Температура тела во время фолликулярной фазы снижается, а к моменту овуляции возрастает. Это обусловлено прямым влиянием прогестерона. По температурной кривой можно судить о времени овуляции у женщин, желающих или не желающих забеременеть.

3. Определение уровня прогестерона. Уровень прогестерона не менее 20 нмоль/л за 7 дней до менструации (т. е. через 7 дней после овуляции) обычно свидетельствует об образовании желтого тела, хотя в норме этот показатель в лютеиновой фазе цикла колеблется от 5 до 60 нмоль/л.

Возрастает и суточная экскреция с мочой прегнандиола — конечного продукта метаболизма прогестерона, и это легко определить, но концентрация прогестерона в сыворотке — все же более надежный показатель.

4. Влагалищные мазки. Их легко брать даже у девственниц. Цитологическое исследование этих мазков может обнаружить характерные для лютеиновой фазы (с соответствующим уровнем прогестерона) изменения клеток. Интересны две следующие особенности влагалищного мазка, хотя они и не имеют особого диагностического значения.