Джон Лейкок - Основы Эндокринологии

Гипогонадотропный гипогонадизм, если только одновременно не нарушено пищевое поведение (см. ниже), редко сопровождается первичной аменореей. Однако нефункционирующие аденомы гипофиза или краниофарингиомы иногда развиваются в достаточно молодом возрасте.

Генетический пол таких больных — мужской, но у них полностью или частично нарушена функция андрогенных рецепторов. При так называемых полных формах этой патологии имеет место женский фенотип с нормально развитыми молочными железами, нормальным входом во влагалище и клитором, который на самом деле представляет собой микропенис с той или иной степенью гипоспадии. Иногда этот синдром выявляют лишь при обследовании по поводу бесплодия! Встречаются (особенно в детском возрасте) и неполные формы синдрома, проявляющиеся частичной потерей чувствительности к андрогенам; такие случаи выявляют и в ходе определения половой принадлежности ребенка. Хромосомный анализ обнаруживает кариотип XY; содержание тестостерона и ФСГ обычно находится на уровне «мужской» нормы, а концентрация ЛГ в сыворотке часто повышена.

Яички могут располагаться в брюшной полости или паховых каналах. Поскольку эктопия яичек часто приводит к злокачественному перерождению, в тех случаях, когда их локализацию удается определить (что не всегда возможно), производят орхи-дэктомию. При полной форме тестикулярной феминизации лечение необязательно, но при неполных формах выбор способов лечения зависит от многих факторов, включая психологическую и сексуальную ориентацию и степень анатомических нарушений. Нередко приходится проводить обширные операции по реконструкции половых органов с необходимой психотерапией и консультированием в области сексуальных отношений.

В редких случаях в основе первичной аменореи лежат нарушения, рассматриваемые ниже в качестве причин вторичной аменореи, например пангипопитуитаризм, пролактинома и синдром поликистозных яичников (ПКЯ).

Синдром Стейна—Левенталя впервые был описан в 1935 г. как состояние, характеризующееся ожирением, гирсутизмом, бесплодием, поликистозными изменениями в яичниках и олигоменореей. В настоящее же время известно, что этот синдром (СПКЯ) может вообще не иметь клинических проявлений или проявляться лишь олиго- или аменореей. Действительно, СПКЯ — самая распространенная причина вторичной аменореи, причем популяционные исследования обнаруживают характерную для этого синдрома ультразвуковую картину у 10—15 % женшин.

Клинические проявления. Симптоматика синдрома в определенной мере зависит от степени повышения уровня тестостерона и других андрогенов в крови. Она может включать бесплодие, олиго- или аменорею, угревую сыпь, облысение по мужскому типу (лобное) и гирсутизм той или иной степени. Избыточный рост волос может наблюдаться на разных участках тела, но чаще всего он отмечается над верхней губой, на подбородке и щеках (бакенбарды), а также на нижней части живота и внутренней поверхности бедер. Ожирение увеличивает вероятность менструальных нарушений, поскольку в таких случаях снижается содержание секс-гормонсвязывающего глобулина (СГСГ); повышение уровня свободного тестостерона обусловливает и гирсутизм. Как уже отмечалось, иногда клинические проявления СПКЯ вообще отсутствуют.

Патофизиология. Хотя яичники секретируют тестостерон и менее активные андростендион и дегидроэпиандростерон даже в норме, количество этих андрогенов недостаточно для индукции гирсутизма. Основным источником андрогенов у здоровых женщин является кора надпочечников, но при СПКЯ чрезмерные количества этих гормонов секретируются и яичниками. Кроме того, у разных людей активность ферментов 5а-редуктазы в коже может быть совершенно разной. Этот фермент превращает тестостерон в более активный д и гидротестостерон, поэтому реакция кожи на один и тот же уровень андрогенов в крови весьма индивидуальна.

У многих больных с СПКЯ уровни тестостерона и андростендиона повышены, а содержание СГСГ снижено даже в отсутствие ожирения. В результате этого у них возрастает свободная (биологически активная) фракция гормонов, часто определяемая как индекс свободных андрогенов (соотношение «тестостерон— СГСГ»). Подобные анализы резко снизили частоту диагнозов так называемого «идиопатического гирсутизма».

Хотя роль надпочечников при этом синдроме точно не выяснена, результаты проб со стимуляцией надпочечников и яичников (введение АКТГ и гонадотропина соответственно) или с подавлением их активности (введение дексаметазона и эстрогенов) указывают на существенный вклад надпочечников в общую продукцию андрогенов у ряда больных. Поэтому считается, что во многих случаях повышение уровня андрогенов в крови отражает генерализованное нарушение стероидпродуцирующих желез. Однако причина такого нарушения не совсем ясна; предполагается и патология гипоталамуса, и первичное нарушение метаболизма стероидов, причем обе точки зрения находят подтверждение в специальных исследованиях. Не исключено, что непостоянство клинических и биохимических проявлений СПКЯ связано со множеством генетических и средовых пусковых факторов. Единственно важным для диагностики признаком сегодня считают характерную ультразвуковую картину кист, располагающихся по периферии увеличенных яичников (рис. 8.13).

У большинства больных с СПКЯ обнаруживается инсулино-резистентность: уровень инсулина оказывается чересчур высоким для данного уровня глюкозы в крови. Данный феномен встречается также в случае только ожирения, поэтому при сочетании ожирения и СПКЯ он проявляется особенно сильно. Причина такой связи остается неясной; ряд данных указывает на роль гиперинсулинизма в генезе гиперандрогении, причем влияние инсулина может опосредоваться соматомединами. Поэтому в случае СПКЯ, особенно при наличии ожирения, часто наблюдается нарушение толерантности к глюкозе или даже явный диабет (инсулиннезависимый). Поскольку известно, что инсулинорезис-тентность сопровождается гиперлипидемией и ускорением разви-

тия атеросклероза, особенно коронарных сосудов, может оказаться, что СПКЯ в существенной степени определяет общую заболеваемость и смертность.

Ярко выраженная инсулинорезистентность встречается при так называемом синдроме ГАИР-ЧА (гиперандрогения и инсулинорезистентность в сочетании с редким состоянием — черным акан-тозом). Черный акантоз проявляется остроконечными разрастаниями потемневшей кожи, чаще всего в подмышечной впадине и на шее.