Джон Лейкок - Основы Эндокринологии

С эндокринологической точки зрения эти состояния представляют собой разные полюса единого спектра. При первом из них вследствие различных стрессов (подчас довольно слабых) нарушается передача сигналов из высших мозговых центров в гипоталамус. Вероятно, это представляет собой атавистическую реакцию на стресс и угрозу, столь распространенные в царстве животных. У девочек пусковым моментом таких нарушений нередко является смена школы; действительно, аменорея этого типа может быть и первичной. Спокойное обсуждение имеющихся

проблем и психологическая поддержка почти всегда приводят к восстановлению менструальных циклов. В редких случаях приходится прибегать к психотерапии.

При нервной анорексии (и булимии) имеют место более глубокие психические нарушения, сопровождающиеся резкой потерей массы тела (при анорексии) и повышением физической активности. Нередко больные искусственно вызывают у себя рвоту и злоупотребляют приемом слабительных. При массе тела менее 40 кг или при индексе массы тела (ИМТ) примерно 15 аменорея практически неизбежна. Как и следует ожидать, содержание эстрогенов, ЛГ и ФСГ в сыворотке в таких случаях также снижается.

Этим термином обозначают группу весьма непостоянных и неотчетливых симптомов, возникающих (как видно из названия) за 10—14 дней до менструации. Частью этого синдрома нередко является задержка жидкости, которая может лежать в основе ряда перечисленных ниже симптомов. Некоторые данные указывают на роль нарушения чувствительности к эстрогенам (поскольку антиэстрогены часто снимают проявления синдрома предменструального напряжения) или на недостаточность прогестерона. Следует подчеркнуть, однако, что этот синдром может включать существенный эмоциональный компонент и объективное определение объема водных пространств в организме подчас не выявляет никаких изменений.

Симптоматика предменструального напряжения включает дискомфорт в нижней части живота, чувство переполнения кишечника, тошноту, неприятные ощущения в молочных железах и общее чувство «распирания». Иногда наблюдаются нарушения стула, учащенное мочеиспускание и усиление или ослабление угревой сыпи, а также «синяки» под глазами. Нередко возникает довольно тяжелая депрессия и исчезает либидо.

Одним женщинам помогают пероральные контрацептивы, другим — антиэстрогены (такие как тамоксифен). Во вторую половину цикла используют прогестерон или аналогичные гестагены. С первого дня возникновения симптомов и до начала менструации можно назначать по 5 мг норэтистерона (производного нор-тестостерона) внутрь или прогестерон (400 мг) в свечах. При значительной задержке жидкости целесообразно добавлять тиа-зидные диуретики. В ряде случаев, даже в отсутствие гиперпро-лактинемии, помогает бромокриптин (агонист дофамина). Некоторые женщины получают облегчение от средств альтернативной медицины, например иглоукалывания или гипноза.

Менопауза, по определению, представляет собой тот период в жизни женщины, когда прекращается овуляция и, следовательно, отсутствуют менструации. Обычно этому предшествует падение уровня эстрогенов в крови. Однако системные эффекты менопаузы могут проявляться и до прекращения менструаций, а также через месяцы или годы после этого. Менопаузе могут сопутствовать и психологические сдвиги. Возникает опасение утраты физической и сексуальной привлекательности, а также ощущение «ненужности» как матери, поскольку дети к этому времени, как правило, уже достигают самостоятельности. Роль этих факторов в развитии депрессии, раздражительности или апатии нельзя отделить от возможного эффекта падения уровня эстрогенов. На отношение женщин к мепопаузе влияют, кроме того, и религиозные убеждения. При оценке значения гормональных сдвигов необходимо учитывать все эти психологические факторы и их социальную основу.

Снижение уровня эстрогенов приводит к атрофии молочных желез, половых губ, матки и влагалищного эпителия; развивающаяся сухость влагалища повышает его восприимчивость к инфекции и обусловливает неприятные ощущения при совокуплении (диспареуния). Иногда возникает выпадение матки и учащаются инфекции мочевого пузыря. Снижение концентрации эстрогенов отчасти обусловливает и рост содержания холестерина в плазме, а это значительно увеличивает частоту заболеваний сосудов сердца и головного мозга. Механизм «приливов» в период менопаузы остается невыясненным. Ряд данных указывает на их связь с импульсной секрецией ЛГ и ФСГ и с продукцией про-стагландинов. Снижение уровня эстрогенов ускоряет развитие остеопороза (см. главу 10), который особенно часто наблюдается при преждевременной менопаузе.

Считается, что при появлении типичных эстрогензависимых симптомов менопаузы следует проводить заместительную гормональную терапию (ЗГТ). Лечение обязательно также в случаях преждевременной менопаузы, будь то спонтанной или ятроген-ной, так как оно препятствует развитию атеросклероза и остео-пороза.

Однако все больше распространяется мнение о целесообразности заместительной гормональной терапии в период менопаузы у всех женщин. Так, показано, что стандартная эстрогеноте-рапия на 30 % снижает частоту переломов шейки бедра и других костей и на 30—50 % частоту инфарктов и инсультов. При одновременном применении гестагенов у женщин с сохраненной маткой частота развития рака этого органа не увеличивается, а данные о некотором учащении рака молочных желез, по-види-мому, не имеют статистической значимости. Однако эстрогено-терапия оказывается эффективной лишь тогда, когда она продолжается по крайней мере до 70-летнего возраста, а согласно последним наблюдениям, многие женщины неохотно воспринимают необходимость лечения и избегают его.

Поэтому ЗГТ должна проводиться, вероятно, более избирательно. Наибольшую пользу лечение могло бы приносить тем женщинам, у которых к наступлению менопаузы регистрируется особенно низкая костная плотность или гиперлипидемия, а также женщинам с семейным анамнезом остеопороза или атеросклероза. ЗГТ следовало бы проводить и у женщин, согласных с перспективой длительного лечения.

Существуют препараты эстрогенов для перорального применения, в частности конъюгированные эстрогены лошади и эстрадиол. Можно использовать нанесение эстрогенных препаратов на кожу, что позволяет избежать их быстрого разрушения в печени, а также подкожную имплантацию таблетированных эстрогенов (иногда вместе с андрогенами).