Джон Лейкок - Основы Эндокринологии

Дифференциальная диагностика. Гирсутизм может иметь и иные причины, о которых необходимо помнить при первичном обследовании больных (табл. 8.1).

Дифференциальная диагностика гирсутизма зачастую весьма затруднена. Истинная вирилизация, проявляющаяся снижением тембра голоса, гипертрофией мышц, атрофией молочных желез или увеличением размеров клитора, позволяет сразу же исключить СПКЯ и сосредоточить внимание на поисках любого другого из патологических процессов, перечисленных в табл. 8.1. Необходимые в таких случаях диагностические исследования подробно описаны в соответствующих разделах.

Лечение. При СПКЯ используются различные способы лечения. Многим больным помогает простая косметическая депиля-

Заболевания яичников:

• Избыточная продукция андрогенов вследствие доброкачественных процессов (включая синдром поликистозных яичников, СПКЯ)

• Маскулинизирующие опухоли (хилусноклеточная, арренобластома, гинандробластома)

Заболевания надпочечников:

• Андрогенпродуцирующие аденомы или рак

• Болезнь или синдром Кушинга

• Врожденная гиперплазия надпочечников

Прочие причины:

• Пероральные контрацептивы с андрогенными прогестинами, фе-нитоин

• Гиперпролактинемия

ция с помощью специальных кремов и мазей, а при меньшем оволосении — электролиз (проводимый опытными руками). Однако во всех случаях очень важно учитывать социальное положение больных, поскольку для некоторых из них даже слабовыра-женный гирсутизм превращается в тяжелую психосоциальную проблему, требующую изменения отношения к своему внешнему виду и затрагивающую их самооценку. В таких случаях психосоциальные мероприятия приобретают большее значение, чем лечение самого гирсутизма.

При более тяжелых формах гирсутизма (оволосение лица, груди и поясницы) простые косметические меры, в том числе бритье, не подходят. Эффект андрогенов можно ослабить введением эстрогенов, которые снижают продукцию мужских половых гормонов, подавляя секрецию ЛГ, увеличивая концентрацию СГСГ и уменьшая количество андрогенных рецепторов (снижающая регуляция). Прием эстрогенов на протяжении 6—12 мес может вызвать некоторое клиническое улучшение, но полностью избавиться от гирсутизма таким способом невозможно. Столь длительный период эстрогенизации требуется для того, чтобы обеспечить нормальный рост волос в следующих циклах кожных волосяных фолликулов. Следует применять такие контрацептивные пилюли, которые содержат гестагены, не обладающие андрогенными свойствами (например, дезогестрел или ципротерон).

Дополнительный эффект дает применение кортикостероидов, подавляющих надпочечниковую продукцию андрогенов. Однако возможные отрицательные последствия длительной кортикостероидной терапии часто бывают более весомыми, чем ее положительное действие. Поэтому такую форму лечения применяют довольно редко.

Сравнительно высокие дозы ципротерона (50—100 мг в день) и спиронолактона (100—200 мг в день) также обладают периферическим антиандрогенным эффектом. При выраженном гирсутизме можно использовать эти соединения в сочетании с эстрогенами или без них. Иногда помогают и другие средства. Особенно перспективными должны быть вещества, ингибирующие кожную 5а-редуктазу (например, финастерид). Предлагались и подходы, прямо направленные на ликвидацию гипе-ринсулинемии; соответствующие средства продолжают разрабатываться.

Для индукции овуляции уже давно производят частичную, или клиновидную резекцию яичников. Как показывает 60-летний опыт таких операций, биопсия яичников иногда приводит к временному восстановлению менструальных циклов. Делаются попытки и других лапароскопических вмешательств. Однако в большинстве случаев в конце концов вновь развивается анову-ляция. Нередко успех приносит применение антиэстрогена кло-мифена, блокирующего действие эстрогенов на гипофиз по механизму обратной связи и поэтому усиливающего секрецию ЛГ. Другие подходы базируются на подавлении эндогенной продукции Л Г и ФСГ высокими дозами агонистов ГнРГ (например, бусерелина) с последующим импульсным введением Л Г (с помощью инфузионных насосов). Однако в ряде случаев, к сожалению, любое лечение остается безуспешным.

У 90 % женщин менопауза наступает в возрасте 48—52 лет, хотя секреция эстрогенов иногда продолжается на протяжении еще 3—5 лет. В отдельных случаях менопауза наступает на целых 25 лет раньше этого срока, сопровождаясь «горячими приливами» и другими типичными симптомами. Как и при обычной менопаузе, уровень эстрогенов в таких случаях снижается, а содержание Л Г и ФСГ возрастает. В настоящее время установлено, что причиной преждевременной менопаузы является деструктивный аутоиммунный процесс, составляющий часть аутоиммунного эндокринного синдрома, в который входят также пернициозная анемия, гипертиреоз, тиреоидит Хашимото и аддисонова болезнь (см. главу 16).

Бесплодие в этих случаях, естественно, необратимо, но для профилактики таких последствий эстрогенной недостаточности, как ускорение остеопороза, преждевременный атеросклероз коронарных артерий и инсульт, назначают заместительные дозы эстрогенов вместе с гестагенами.

Любая опухоль гипоталамуса или гипофиза может нарушать секрецию ГнРГ или гипофизарных гонадотропинов и, следовательно, нормальный овуляторный и менструальный цикл. Самой распространенной из таких опухолей является пролактинома, которая иногда вызывает галакторею. Снижение секреции ЛГ и ФСГ в таких случаях связано не столько с механическим воздействием опухоли на клетки гипофиза, сколько с непосредственным действием пролактина по механизму отрицательной обратной связи. Поэтому во всех случаях ановуляции следует определять уровень пролактина в сыворотке (см. главу 4). Для лечения используют один из нескольких имеющихся в настоящее время агонистов дофамина, будь то производные спорыньи или препараты иного рода.

Гипертиреоз очень часто сопровождается аменореей или олиго-менореей и бесплодием. Механизм этих нарушений не выяснен, но они могут быть вызваны снижением уровня свободных половых гормонов из-за возрастания концентрации СГСГ.

Примерно у 10 % женщин после прекращения приема перораль-ных контрацептивов менструации становятся нерегулярными или вообще прекращаются. В некоторых из таких случаев обнаруживаются исходно существовавшие доброкачественные патологические процессы, приводящие к избыточной продукции андрогенов, в других — гиперпролактинемия. Это состояние не является самостоятельной нозологической формой и, по-видимому, не обусловлено длительной гормональной контрацепцией.