Джон Лейкок - Основы Эндокринологии

(а) Кристаллизация шеечной слизи. Возрастание уровня эстрогенов до овуляторного пика приводит к разжижению шеечной слизи. Каплю слизи, взятой в период овуляции, помещают между двумя предметными стеклами, а затем одно из них приподнимают. При достаточной эстрогенизации нити слизи должны рваться не ранее чем их длина достигнет 7—8 см. После овуляции длина таких нитей под влиянием прогестерона уменьшается до 1—2 см.

(б) Арборизация. При достаточной эстрогенизации шеечная слизь, если дать ей высохнуть на стекле, образует видимую под микроскопом структуру «листа папоротника». После овуляции это не наблюдается, причем опять-таки из-за эффекта прогестерона.

5. Визуализация желтого тела с помощью лапароскопии является довольно надежным свидетельством произошедшей овуляции.

6. Биопсия эндометрия. Гистологическое исследование эндометрия во второй половине цикла в случае произошедшей овуляции обнаруживает характерные секреторные изменения.

Отсутствие овуляции может проявляться в виде «первичной» или «вторичной» аменореи. Хотя такая классификация является общепринятой, она может вносить путаницу, так как понятия «первичная» и «вторичная» в эндокринологии обычно имеют другой смысл. Что же касается аменореи, то «первичная» означает отсутствие менструаций в прошлом, а «вторичная» — аменорею после имевшихся в прошлом нормальных или (чаще) нерегулярных циклов.

Срок наступления менархе, который может колебаться, зависит от активности гипоталамо-аденогипофизарной системы. У большинства девочек в развитых странах первая менструация наступает в возрасте от 10 до 16 лет, причем более чем в 50 % случаев это происходит к 13 годам. За последние 100 лет средний возраст наступления менархе постепенно снижался, но сейчас он стабилизировался. Если нет не только менструаций, но и вторичных половых признаков (т. е. если нет расхождения между сроками физического созревания и менархе), а также каких-либо симптомов хромосомных или гормональных нарушений, то поиски причин первичной аменореи следует отложить до достижения девочкой 17-летнего возраста.

Этим термином обозначают «скрытую менструацию», а не истинную аменорею, поскольку в таких случаях отслоение эндометрия на самом деле происходит. Менструальная кровь не выделяется наружу из-за поперечной перегородки влагалища или его полной атрезии. Диагноз устанавливают на основании циклического возникновения болей в нижней части живота и других «менструальных» симптомов. Поперечную перегородку устраняют простым круговым разрезом, восстанавливая возможность свободного оттока крови. Полное отсутствие влагалища — гораздо более сложная проблема, часто требующая пластической операции. Иногда отсутствует только канал между маткой и влагалищем, что опять-таки требует пластической операции. Во всех этих случаях речь идет не об эндокринных нарушениях.

Иногда имеет место идиопатическая (чаще всего физиологическая) задержка менархе, нередко принимаемая за первичную аменорею. Семейный анамнез в таких случаях обычно указывает на аналогичную проблему у матери пациентки. Этот диагноз требует исключения других причин аменореи и часто устанавливается лишь ретроспективно. Удивительно, что низкорослость, столь часто наблюдаемая у мальчиков при задержке полового развития, у девочек встречается гораздо реже. Обследование обнаруживает низкие уровни эстрогенов, ЛГ и ФСГ в сыворотке. Хотя это состояние по определению «излечивается» самопроизвольно, иногда для ускорения полового созревания и индукции менструаций проводят короткий курс лечения эстрогенами, импульсным введением ГнРГ или гонадотропинами. Если лечение продолжается не более 4 мес, оно не имеет отрицательных последствий. В частности, не возникает опасности преждевременного заращения эпифизарных щелей, чреватого снижением окончательного роста.

Хромосомные нарушения имеют место у '/ 3девочек с первичной аменореей в 18-летнем возрасте. Поэтому обследование должно включать хромосомный анализ. Чаще всего встречается дис-генезия гонад (синдром Тернера), связанная с потерей Х-хро-мосомы при мейозе (кариотип 45, ХО). Наличие других признаков классического синдрома Тернера (выраженная низкорос-лость, птоз, обилие родимых пятен, крыловидные складки на шее, в 30 % случаев подковообразная почка и/или коарктация аорты и др.) позволяет устанавливать диагноз еще до появления жалоб на первичную аменорею. Однако при мозаичных формах синдрома (например, ХО/ХХ) всех этих признаков может не быть — единственными проявлениями остаются низкорослость и аменорея.

При дисгенезии гонад яичники имеют вид фиброзных тяжей, и овуляция, как правило, отсутствует (при мозаицизме ХО/ХХ гонада на одной стороне может сохраняться, поэтому овуляция иногда происходит, тогда как при мозаицизме XO/XY с одной или обеих сторон может присутствовать овотестис и наблюдаются признаки маскулинизации). Из-за низкого содержания эстрогенов вторичные половые признаки у всех больных выражены слабо; уровни Л Г и ФСГ, как и следовало бы ожидать, резко повышены (ослабление действия эстрогенов на аденогипофиз по механизму отрицательной обратной связи).

Циклическая эстрогенная терапия позволяет вызвать менстру-ции, несколько увеличить рост и стимулировать появление вторичных половых признаков. Через несколько месяцев для обеспечения регулярности менструальных циклов и, что более важно, для снижения риска рака эндометрия (возрастающего при действии только эстрогенов) начинают циклически добавлять прогестерон. Однако, несмотря на заместительную эстрогенную терапию, рост остается очень низким, поскольку он определяется коротким плечом отсутствующей Х-хромосомы. Рост таких больных в зрелом возрасте редко превышает 145 см.

Для стимуляции роста и исключения преждевременного заращения эпифизарных щелей с определенным успехом применяют анаболический стероид оксандролон. Положительным эффектом обладает и гормон роста человека, вводимый в относительно больших дозах. Это позволяет увеличить окончательный рост на

4—5 см. Овотестис, имеющий место при мозаицизме XO/XY, довольно часто подвергается злокачественному перерождению (го-надобластома), поэтому в таких случаях необходима профилактическая гонадэктомия.

При желании больных с дисгенезией гонад забеременеть можно использовать введение в матку донорской яйцеклетки или методы оплодотворени in vitro.

Первичная аменорея иногда встречается при легких формах поздно проявляющейся врожденной гиперплазии надпочечников. Обычно при этом наблюдаются гирсутизм и другие признаки вирилизации (см. главу 5).