Джон Лейкок - Основы Эндокринологии

Давно известно, что на продукцию Т 3и Т 4влияет температура окружающей среды. Уже через 24 ч пребывания человека на холоде концентрация Т 4в плазме повышается, достигая максимума через несколько дней. С другой стороны, уровень тиреотропина, по-видимому, не возрастает (во всяком случае, при кратковременном охлаждении).

Принято считать, что некоторое влияние на гормональную функцию щитовидной железы (отчасти — за счет изменения тканевого кровотока) оказывает и автономная иннервация. Адренергические волокна оканчиваются непосредственно на базальных мембранах фолликулярных клеток. Подобно тиреотро-пину, катехоламины стимулируют некоторые стороны тиреоид-ной функции (например, поглощение клетками коллоида) через систему аденилциклаза — цАМФ. Однако адренергические антагонисты препятствуют эффектам только катехоламинов, а не тиреотропина. Волокна, иннервирующие щитовидную железу, выделяют и вазоактивный интестинальный пептид (ВНП), который, усиливая кровоток, также может влиять на секрецию йодтиронинов.

Зобом называют любое увеличение щитовидной железы, а зобогенными веществами — те, которые вызывают образование зоба. Например, некоторые одновалентные ионы (тиоционат и перхлорат) конкурентно ингибируют захват йода щитовидной железой. Возникающее вследствие этого уменьшение продукции Т, и Т 4приводит к усилению секреции тиреотропина (из-за ослабления действия йодтиронинов на гипофиз по механизму отрицательной обратной связи), который стимулирует рост щитовидной железы. Ряд зобогенных веществ встречается в природе, в частности в некоторых овощах (в капусте, например, найдены тиоционаты).

Зоб может развиваться и при недостатке йодида в диете, что снижает его поступление в щитовидную железу. Население некоторых регионов земного шара, где почва и вода (а значит, и растительные продукты) содержат мало йодида, страдает от недостаточности этого иона, приводящей к появлению так называемого эндемического зоба. Однако в настоящее время во многих странах используют йодированную соль или вводят в организм йод в депонированной форме, что значительно снижает распространенность зоба.

Большие количества йодида также связаны с рядом ингибиторных эффектов в щитовидной железе. Механизм таких эффектов недостаточно ясен, но они могут иметь клиническое значение. Например, хорошо известен (хотя и мало понятен) эффект Вольфа—Майкова. Он заключается в том, что введение больших количеств йодида (или йода) тормозит его органификацию. Кроме того, фармакологические дозы йодида существенно снижают секрецию Т 3и Т 4щитовидной железой, что находит широкое применение в терапии резко выраженных состояний гипертире-оза (например, при тиреотоксическом кризе).

КЛИНИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ

Распространенность гипер- и гипофункции щитовидной железы среди взрослого населения составляет приблизительно 2 %. Вместе с сахарным диабетом (встречающимся у 2—5 % взрослого населения) эти состояния относятся к наиболее частым эндокринным заболеваниям. Кроме того, существует ряд заслуживающих отдельного рассмотрения патологических состояний щитовидной железы, которые не сопровождаются нарушением ее секреторной функции.

Начальные проявления любых тиреоидных заболеваний могут быть очень слабыми и незаметными. Ранняя диагностика таких заболеваний (учитывая их широкую распространенность среди населения и разнообразие признаков) требует высокой врачебной настороженности. Это особенно важно при наличии других заболеваний, которые часто сопровождаются нарушениями функции щитовидной железы или являются следствием таких нарушений. Многие формы тиреоидной патологии имеют аутоиммунную природу. Как будет видно из дальнейшего, при заболеваниях щитовидной железы могут иметь место спонтанные переходы по всему спектру — от гипо- к гиперфункции. Факторы, обусловливающие такие спонтанные колебания тиреоидной функции, во многом остаются неясными.

Избыток тиреоидных гормонов

Это заболевание носит имя впервые описавшего его ирландского врача, но одними из первых его описали также Базедов и Перри. Как показывают поперечные популяционные исследования, болезнью Грейвса страдает один из каждых 100 взрослых. Гипертиреоз является основным, но не единственным проявлением этого заболевания, при котором нарушаются функции практически всех органов и систем.

Вначале считалось, что причиной заболевания является избыточная продукция гипофизарного тиреотропина (ТТГ), однако в настоящее время точно установлено, что повышенная секреция Т 4и Т,, характерная для гипертиреоидной болезни Грейвса, всегда обусловливает снижение продукции ТТГ. Тем не менее в редких случаях гипертиреоз может быть следствием ТТГ-проду-цирующей аденомы гипофиза. Белком, который при болезни Грейвса стимулирует щитовидную железу, оказался иммуноглобулин 7-S класса G (IgG), выделяемый лимфоцитами как в самой железе, так и вне ее. Этот стимулятор представляет собой специфическое антитело (ТСАт), взаимодействующее с рецептором ТТГ на поверхности клеток щитовидной железы. Он продуцируется аномальным клоном В-клеток, появление которого связано с нарушением соотношения между CD4 (хелперами) и CD8 (супрессорами) Т-лимфоцитами. Причиной характерного (но не постоянного) признака болезни Грейвса (поражения глаз) являются другие, гораздо хуже изученные иммуноглобулины, взаимодействующие с тканями глазницы. Каким-то образом это приводит к отеку и слизистой инфильтрации ретроорбитальной жировой клетчатки и экстраокулярных мышц. Кожные изменения, претибиальная микседема (а точнее — инфильтративная дермопатия Грейвса) также обусловливаются слизистой инфильтрацией поверхностных слоев кожи, но фактор, вызывающий эти изменения, пока не выделен.

Иногда гипертиреоз Грейвса развивается после подострого тиреоидита, предположительно имеющего вирусную этиологию. Это свидетельствует о том, что в некоторых случаях вирус может провоцировать «представление» антигена или его высвобождение из тиреоцитов, вслед за чем возникает аномальная иммунологическая реакция. Иногда болезнь Грейвса возникает после введения йода или йодида, которые обычно входят в состав мультивитаминов, отхаркивающих средств, а также контрастных сред, применяемых в рентгенологии. В настоящее время известно, что йодид обладает специфической иммуностимулирующей активностью. У лиц с признаками антитиреоидного аутоиммунитета (присутствие антимикросомальных антител, АМАт, более точно именуемых сейчас антителами к тиреоидной пероксидазе, ТПО) введение йодида повышает титр антител.