Джон Лейкок - Основы Эндокринологии

(вследствие постоянной обнаженности роговицы), неврит зрительного нерва (вследствие его натяжения) и сосудистая недостаточность сетчатки (вследствие растяжения ретинальной артерии и давления на нее); в отсутствие лечения все эти состояния, порознь или вместе, могут привести к слепоте.

Сходный инфильтративный процесс поражает и кожу, обычно в области голени (претибиальная микседема или инфильтра-тивная дермопатия). Реже наблюдается утолщение концевых фаланг пальцев (тиреоидная акропатия) с отслоением ногтевых пластинок от ногтевого ложа (онихолиз) или без него, что имеет лишь косметическое значение. Иногда отмечаются спленоме-галия и лимфаденопатия, отражающие лимфопролиферативную иммунологическую основу болезни Грейвса. В редких случаях лимфопролиферативный процесс достигает степени лимфомы в щитовидной железе. Это состояние необходимо подозревать во всех случаях плотного и увеличивающегося в размерах зоба у больных с семейным анамнезом аутоиммунных заболеваний щитовидной железы.

1. В классических случаях концентрации Т, и Т 4в сыворотке в момент диагностирования повышены. Однако в легких случаях или на ранних стадиях заболевания, особенно у лиц, проживающих в районах йодного дефицита, может возрастать только концентрация Т, вследствие преимущественного синтеза именно этого йодтиронина, который содержит меньше йода (Т 3-токси-коз). Концентрация ТТГ в сыворотке всегда ниже нормы.

2. Поглощение следовых доз радиоактивных изотопов йода или технеция (захват которого щитовидной железой также усиливается при ее стимуляции) повышено. Такие исследования имеют важное значение, поскольку они позволяют отличить болезнь Грейвса от подострого тиреоидита и искусственного тиреотоксикоза (при которых поглощение изотопов снижено), а также от токсического узлового зоба (при котором поглощение может оставаться нормальным). Одновременная сцинтиграфия щитовидной железы обнаруживает при болезни Грейвса характерный диффузный зоб (рис. 9.6) в отличие от многоочагового накопления изотопа при узловом зобе и единичного очага накопления при гиперфункционирующем одиночном узле или аденоме.

3. Почти в 90 % случаев (в «норме» примерно в 10%) в сыворотке больных присутствуют антитела к микросомальному антигену тиреоидных клеток; поэтому их определение способствует диффренциальной диагностике гипертиреоидных состояний. С помощью ряда биологических и иммунологических методов можно прямо определять и ТСАт (тиреостимулирующие антитела), присутствие которых является отличительным признаком болезни Грейвса в большинстве (но не во всех) случаев.

*

(r)

4. До появления высокочувствительного метода определения ТТГ иногда проводили стимуляционный тест с ТРГ, исходя из того, что повышенный уровень тиреоидных гормонов должен подавлять нормальную реакцию ТТГ на ТРГ по механизму замыкающейся на гипофизе отрицательной обратной связи. Этот тест можно рассматривать как альтернативу определению уровня свободных T, и Т 4в сыворотке, но на практике он проводится редко, поскольку диагностическое значение имеет просто снижение базальной концентрации ТТГ в сыворотке.

5. При подозрении на офтальмопатию степень вовлечения в процесс экстраокулярных мышц можно легко определить с помощью КТ-сканирования; этот метод удобен для дифференциальной диагностики проптоза, особенно при иногда встречающемся одностороннем выпячивании глазного яблока. Дополнительными методами оценки прогрессирования инфильтра-тивного поражения глаз являются картирование движения глаз по Хессу, определение остроты зрения и изменения внутриглазного давления при взгляде вверх. Утолщение экстраокулярных мышц выявляется с помощью КТ почти у 80 % больных с гипертиреозом Грейвса даже в отсутствие видимых изменений глаз.

Идеальных форм лечения болезни Грейвса не существует, и любой больной (по причинам, которые будут изложены ниже) нуждается в пожизненном наблюдении. Вначале по показаниям применяют p-адреноблокаторы (пропранолол по 120—160 мг в сутки или вещества, более избирательно действующие на сердце, например надолол). Такие симптомы, как тремор, тахикардия и тревога, ослабевают уже через несколько часов. Хотя эти соединения несколько изменяют периферическую конверсию Т 4в Т 3, их применение не сказывается на результатах биохимических и изотопных исследований, поэтому симптоматическое лечение не следует откладывать до подтверждения клинического диагноза такими исследованиями.

Примерно в 20—30 % случаев происходит спонтанное выздоровление, но на практике на это нельзя рассчитывать, поскольку до выздоровления могут пройти годы. Чаще всего это наблюдается при исчезновении из крови ТСАт, а в некоторых случаях — при появлении антител, блокирующих рецепторы ТТГ. Имеются также данные о циклических изменениях активности заболевания, вплоть до спонтанных переходов от гипо- к гипертире-озу. Поэтому существуют различные методы лечения, причем каждый из них имеет очень мало абсолютных показаний к применению. Все чаще при выборе способа лечения учитывают желание самого больного (после его подробного информирования). Практический опыт показывает, что нередко приходится использовать не один, а несколько разных способов лечения.

Основная группа лекарственных веществ (тиокарбамиды) действует путем блокады двух важнейших этапов биосинтеза тиреоидных гормонов: органификации йода и конденсации тирозиль-ных остатков. Некоторые представители этой группы (метимазол и карбимазол) могут непосредственно влиять и на сам иммунологический процесс. По-видимому, именно это определяет повышенную частоту ремиссий при использовании таких средств по сравнению с простой (временной) блокадой биосинтеза гормонов. С другой стороны, пропилтиоурацил блокирует не только биосинтез тиреоидных гормонов, но и периферическое дейодирование тироксина с образованием трийодтиронина, поэтому данное вещество следует применять в первую очередь при лечении более тяжелых форм гипертиреоза. Пропилтиоурацил хуже проникает через плаценту и в меньших количествах попадает в материнское молоко, вследствие чего он также предпочтителен при необходимости введения больших доз антитиреоидных средств беременным женщинам. Перхлорат калия, блокирующий захват йодида щитовидной железой, в качестве антитиреоидного средства применяется редко.

Широкое распространение получили лишь карбимазол, мети-мазол (20—40 мг в сутки) и пропилтиоурацил (200—400 мг в сутки) вместе с тапазолом (применяемым в основном в США). Поскольку в условиях гиперметаболизма период полужизни этих соединений короткий, в начале лечения целесообразно вводить их с 6- или 8-часовыми интервалами. После достижения эутире-оза дозы можно менять в соответствии с уровнями Т, и Т 4в крови или, что проще, использовать схему «блокада — замещение», т. е. оставлять прежние высокие дозы, но добавлять физиологические заместительные количества Т 4(100—150 мкг в сутки). По достижении эутиреоза можно перейти на однократный прием лекарств, что больше устраивает больных. Лекарственную терапию продолжают обычно в течение 12—24 мес; в целом, чем длительнее лечение, тем больше шансов на достижение «ремиссии». Определенными показателями вероятности ремиссии служит нормализация захвата изотопов щитовидной железой (о чем судят по поглощению ею технеция, периодически определяемому в процессе лечения) или исчезновение ТСАт, особенно если это происходит на фоне уменьшения размеров зоба. Этими же показателями иногда пользуются для определения срока окончания лечения.