Джон Лейкок - Основы Эндокринологии

Там, где с целью массовой профилактики эндемического зоба использовали йод, зарегистрировано увеличение распространенности гипертиреоза; это относят на счет так называемого феномена «йод-Базедов». Аналогичный синдром часто развивается после введения йодсодержащих рентгеноконтрастных сред или приема богатого йодом антиаритмического препарата амиодаро-на. В этом последнем случае может наблюдаться не только типичная клиническая картина гипертиреоза, но и странное искажение показателей функции щитовидной железы (например, высокий уровень тиреоидных гормонов в крови и парадоксальное отсутствие снижения концентрации ТТГ). Это связано не с эффектом йодида, а с блокирующим гипофизарные рецепторы действием молекул самого амиодарона и торможением периферической конверсии Т 4в T,. Йодид, несомненно, играет важную роль, но во многих случаях болезни Грейвса установить первичный провоцирующий фактор невозможно.

Болезнь Грейвса может сопровождаться другими аутоиммунными заболеваниями тиреогастрической группы, в том числе пернициозной анемией, аддисоновой болезнью, гипопаратирео-зом, преждевременной яичниковой недостаточностью, инсулинзависимым сахарным диабетом и таинственным состоянием, проявляющимся локальной депигментацией кожи — витилиго. Для всех этих заболеваний характерна частая ассоциация с антигенами комплекса гистосовместимости HLA-B8, а также DR-3, DR-4 и DQ (подробнее см. главу 16). Спектр аутоиммунных заболеваний щитовидной железы включает не только болезнь Грейвса, но и болезнь Хашимото и «идиопатический» первичный гипотиреоз. В течение нескольких недель, месяцев или лет у одного и того же больного все эти состояния могут спонтанно переходить одно в другое. Характерная офтальмопатия может развиваться при любом тиреоидном статусе. У членов одной семьи, равно как и у одного и того же больного, нередко одновременно присутствуют разные формы этих и других аутоиммунных заболеваний; описаны случаи сочетания до пяти таких состояний у одного и того же больного.

Болезнь Грейвса встречается в любом возрасте, но чаще всего — у молодых и среднего возраста женщин. Большая частота этой формы гипертиреоза (как и всех других аутоиммунных заболеваний щитовидной железы) среди женщин (в соотношении примерно 3:1) остается необъясненной. Признаки и симптомы болезни Грейвса можно разделить на три группы: I) связанные непосредственно с избытком тиреоидных гормонов; 2) обусловленные потенцированием симпатической активности; 3) являющиеся результатом внетиреоидных эффектов иммуноглобулинов.

Эффекты избытка тиреоидных гормонов могут быть весьма незначительными и проявляться лишь похуданием и повышенной чувствительностью к теплу вследствие гиперметаболизма. Более того, на самых ранних стадиях своего развития болезнь Грейвса может протекать совершенно бессимптомно. Однако обычно у больных отмечается физическая и психическая гиперактивность и может иметь место миопатия скелетных и сердечной мышцы, обусловливающая утомляемость, слабость и одышку. Нередко наблюдаются суправентрикулярные аритмии (обычно фибрилляция предсердий) и сердечная недостаточность, особенно у больных пожилого возраста. Встречается также остеопороз (вследствие ускорения кругооборота костной ткани с преобладанием процессов резорбции) и аменорея (отчасти — из-за подавления секреции гонадотропинов). Почти в 2/ 3случаев имеется диффузный зоб, над которым прослушивается сосудистый шум (вследствие увеличения кровотока через щитовидную железу).

В очень тяжелых случаях возникает тиреотоксический криз, который часто провоцируется дополнительным физическим, хирургическим или инфекционным стрессом. Уровень тиреоидных гормонов в крови при этом не всегда выше, чем у больных с менее выраженными проявлениями, и многие из клинических симптомов тиреотоксического криза отражают усиление симпатических влияний (см. ниже). В отсутствие лечения смертность при таких кризах превышает 80 %.

Хотя уровень катехоламинов в крови при болезни Грейвса остается нормальным или даже снижается, Т 4и Т 3потенцируют рецепторные симпатические эффекты, в силу чего многие проявления гипертиреоза имитируют клиническую картину простых тревожных состояний или опухоли мозгового вещества надпочечников (феохромоцитомы).

Главными проявлениями гиперактивности автономной нервной системы являются тахикардия, потливость, тремор, а также повышение моторики пищеварительного тракта (диарея); некоторые проявления тревожного состояния связаны, вероятно, с прямыми симпатическими влияниями на активность нейронов головного мозга. Повышение симпатического тонуса мюллеровой мышцы (поднимающей верхнее веко) обусловливает такие глазные симптомы, как несмыкание и ретракция век, которые придают больному характерный «удивленный» вид (фото 9.5). Гиперфункция автономной нервной системы во многом определяет и клиническую картину тиреотоксического криза, что весьма важно учитыать при лечении этого (к счастью, редкого) состояния (см. ниже).

К ним относятся офтальмопатия, дермопатия и акропатия, которые наблюдаются более чем в 50 % случаев болезни Грейвса и не могут быть отнесены на счет эффектов избытка Т 4и Т гКак уже отмечалось, эти проявления связаны с присутствием в крови аномальных антител к недостаточно охарактеризованным антигенам соответствующий тканей.

Тиреоидная офтальмопатия (рис. 9.5) проявляется той или иной степенью набухания пери- и ретроорбитальных тканей (включая конъюнктиву и экстраокулярные мышцы). Такое поражение глаз (одно- или двустороннее) может быть единственным или начальным проявлением болезни Грейвса, которую в этих случаях называют «офтальмической» или «эутиреоидной болезнью Грейвса». Лечение сопутствующих нарушений функции щитовидной железы практически не влияет на клиническое течение тиреоидной офтальмопатии, хотя имеются данные о том, что гипотиреоз, иногда развивающийся в ходе терапии гипертиреоза, способствует возникновению или усилению глазных симптомов. В первые несколько недель или месяцев после установления диагноза офтальмопатия обычно прогрессирует, затем она стабилизируется и в последующие годы подвергается очень медленному обратному развитию, которое редко бывает полным.

Вследствие увеличения объема и отека ретроорбитальной жировой клетчатки у больных происходит выпячивание глазных яблок (проптоз, или экзофтальм), степень которого можно измерить. В более тяжелых случаях развивается инфильтрация мышц и в конечном счете их фиброз, приводящий к укорочению эк-страокулярных мышц, что обусловливает удвоение зрения (диплопию). Аналогичный процесс в мышце, поднимающей верхнее веко, приводит (наряду с проптозом) к часто наблюдаемой постоянной ретракции верхнего века. Из-за преимущественного поражения средней прямой и нижней косой глазных мышц диплопия обычно сильнее всего проявляется при взгляде вбок и вверх. При большей степени проптоза развиваются кератит