Джон Лейкок - Основы Эндокринологии

Почти в 50 % случаев возникают рецидивы, требующие проведения второго или даже третьего курса лечения. При таких рецидивых можно применять и другие способы лечения — хирургическую операцию или радиойодтерапию. Примерно у 5 % больных отмечаются побочные эффекты лекарственной терапии в виде кожной сыпи или мигрирующих болей в суставах. Иногда они исчезают при замене одного из тиокарбамидных препаратов другим из той же группы. Агранулоцитоз, обычно обратимый после отмены препарата, наблюдается примерно у 1 из 500 больных, получающих тиокарбамиды, тогда как при использовании перхлората калия это осложнение встречается гораздо чаще и является менее обратимым (вот почему данное средство применяется крайне редко). Соответственно необходимо предупреждать больных о том, что при появлении отличительного клинического признака агранулоцитоза (сильной боли в горле) им следует немедленно обратиться к врачу.

Операция показана только при сдавлении органов средостения большим зобом, а также в отдельных случаях рецидивов после медикаментозного лечения. Риск сохранения гипертиреоза после операции достигает 20 % (в зависимости от опыта хирурга), а если хирург стремится исключить этот риск, используя более радикальный подход, то почти в 60 % случаев развивается гипотиреоз.. Частоту возможных осложнений операции (гипопаратиреоз и повреждение возвратной ветви гортанного нерва) необходимо свести к минимуму, поэтому тиреоидэктомию должны выполнять лишь очень опытные хирурги. До операции следует переводить больных в эутиреоидное состояние с помощью антитиреоидных средств или 10-дневного введения йода (раствор Люголя по 0,5— 1 мл в сутки), хотя при необходимости неотложного хирургического вмешательства можно ограничиться лишь полной бета-адренергической блокадой.

Радиоактивный йод ( |3'1) является предпочтительным средством для большинства больных старше 40 лет, причем он все чаще используется при лечении и более молодых больных, особенно при непереносимости антитиреоидных препаратов или рецидиве заболевания после их приема. Показано, что чем старше пациент с болезнью Грейвса, тем больше вероятность возникновения рацидива после медикаментозного лечения; поэтому более радикальный подход вполне оправдан. Традиционно внутрь вводят 3— 5 милликюри (мКи; 110—180 мегабеккерелей, мБк). Эутиреоз достигается через несколько месяцев, а не недель; иногда приходится временно вводить и антитиреоидные средства. Отсутствие эффекта может наблюдаться почти в 50 % случаев, и тогда применяют повторную дозу 1311. Кроме того, общая частота гипотиреоза при таком лечении составляет примерно 10 % в первый год, а затем ежегодно увеличивается на 2—3 %.

Медленно развивающийся эффект и поздний гипотиреоз (что требует тщательного последующего наблюдения за больным) обусловливают использование больших доз радиойода: 15— 20 мКи (550—730 мБк). При этом больные часто становятся эути-реоидными уже через 4—6 нед; в это время, не дожидаясь развития гипотиреоза, начинают заместительную терапию тиреоид-ными гормонами, которую продолжают пожизненно. Далее больного ведут так, как описано в разделе, посвященном гипотиреозу. Некоторые больные оказываются на удивление радиорезис-тентными, и им для достижения эутиреоза приходится вводить 1311 в дозе до 50 мКи (1800 мБк). Тщательные наблюдения, проводившиеся в течение более 40 лет во всем мире, позволяют утверждать, что радиойодтерапия не оказывает канцерогенного и тератогенного действия и не вызывает лейкозов. Если не использовать этот вид лечения при беременности (и избегать ее в течение 3 мес после приема радиойода), то практически не остается противопоказаний к его применению и у лиц более молодого возраста, за исключением маленьких детей — понятная осторожность все еще не позволяет подвергать детский организм облучению без крайней необходимости. Детям нельзя также контактировать с получившими радиойод больными в течение примерно 10 дней.

Легкие глазные изменения не требуют лечения, хотя сухость и раздражение глаз (вследствие обнаженности роговицы и конъюнктивы) можно снять применением «искусственных слез» (например, гипромеллозными каплями). В некоторых случаях небольшой периорбитальный отек и неприятные ощущения снимаются диуретиками.

Явное поражение глазных мышц и периорбитальный отек служат показаниями к системному применению кортикостероидов (преднизолон по 40—80 мг в сутки); успех приносит даже ретробульбарное введение стероидов. Апробированы и другие виды иммуносупрессивной терапии (вместе с кортикостероидами или без них), но они не дают постоянных положительных результатов. К введению кортикостероидов иногда добавляют облучение глазниц. Механизм действия облучения не совсем ясен, но оно часто оказывается эффективным и уменьшает необходимость в продолжении курсов кортикостероидов. Ни один из этих способов лечения не показан в стабильных или непрогрессирующих случаях. При тяжелом проптозе, вызывающем потерю зрения, следует экстренно вводить высокие дозы стероидов. Если это не дает эффекта, то не позднее чем через 48 ч производят хирургическую декомпрессию глазницы, используя трансназальный подход; операция часто требует участия не только хирурга, но и отоларинголога.

При инфильтративной дермопатии иногда помогает местное применение стероидов (фторцинолона) под тугой повязкой, но полная ремиссия наблюдается редко.

Это заболевание обычно встречается в более старшей популяционной группе по сравнению с болезнью Грейвса. По-видимому, оно обусловлено множеством взаимодействующих причин. В развитии узлового токсического зоба может иметь значение периодическая смена процессов инволюции и регенерации тиреоидной ткани, связанная с эпизодами дефицита и избытка йода: со временем это может приводить к появлению в ткани железы автономных очагов, один из которых становится гиперфункционирующим. Примерно в 25 % случаев узлового токсического зоба присутствуют тиреоидные антитела и лимфоцитарные инфильтраты, обнаруживаемые в удаленной при операции ткани щитовидной железы.

Отсутствие экстратиреоидных (особенно глазных) симптомов при этом виде гипертиреоза может затруднять диагностику. Остальные клинические проявления не отличаются от таковых при болезни Грейвса. В щитовидной железе обычно легко прощупываются узлы; иногда зоб располагается за грудиной и может сдавливать органы средостения. Нередко начальным проявлением служит фибрилляция предсердий с сердечной недостаточностью или без нее; так как заболевание часто встречается у пожилых людей, определенную роль в развитии этих симптомов во многих случаях играет, по-видимому, ишемическая болезнь сердца. Поскольку узловой токсический зоб хорошо поддается лечению, его вероятность следует учитывать во всех случаях сердечной недостаточности у пожилых; среди женщин старше 60 лет распространенность гипертиреоза достигает 5 %.