Николай Батвинков - Хирургические болезни

В третьей стадии общее состояние пациентов крайне тяжелое. Выражены нарушения со стороны ЦНС. Сознание спутано. В ряде случаев наблюдаются эйфория, адинамия, прострация. Лицо приобретает своеобразный вид (facies Hippocratica): акроцианоз, заостренные черты, частая рвота, отмечаются постоянная икота, срыгивание кишечным содержимым нередко с каловым запахом. Температура тела повышается до 39°С и выше. Пульс учащается до 130–140 ударов в минуту, слабого наполнения, нитевидный. Прогрессирует гипотония. Дыхание становится частым, поверхностным. Тоны сердца глухие. Живот равномерно увеличен в объеме, не участвует в акте дыхания. При пальпации находят разлитую болезненность, напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина–Блюмберга. Кишечная перистальтика отсутствует. Стула нет. Газы не отходят. В крови определяются лейкоцитоз, сменяющийся лейкопенией, токсическая зернистость нейтрофилов, повышение СОЭ; увеличение гематокрита; признаки диссеминированного внугрисосудистого свертывания и дальнейшего усугубления нарушения всех видов обмена веществ. В моче увеличивается содержание белка, появляются гиалиновые цилиндры, индиканурия.

Как правило, анализ жалоб, данных анамнеза, характера течения заболевания, объективного осмотра и прежде всего наличие симптома Щеткина–Блюмберга позволяют поставить диагноз разлитого гнойного перитонита. В сомнительных случаях проводятся лапароскопия, лапароцентез, ультразвуковая эхолокация брюшной полости, обзорная рентгенография органов брюшной полости и поддиафрагмальных пространств.

Во время лапароскопии при разлитом гнойном перитоните находят фибринозно–гнойный экссудат в брюшной полости, воспалительные изменения париетальной и висцеральной брюшины.

Признаком перитонита при лапароцентезе является поступление по введенному в брюшную полость катетеру перитонеального экссудата, крови, гноя, желчи. При ультрасонографии отмечают скопление жидкости в отлогих местах брюшной полости. К рентгенологическим признакам перитонита относятся уровни жидкости с газом в петлях кишечника (чаши Клойбера), раздутые газом петли кишечника, прилежащие к очагу воспаления, высокое стояние и ограничение подвижности куполов диафрагмы, свободный газ под куполом диафрагмы и др. При влагалищном исследовании определяется болезненность сводов, а при ректальном – нависание и болезненность передней стенки прямой кишки.

В ряде случаев при постановке диагноза разлитого гнойного перитонита возникают трудности, особенно в реактивной фазе его развития. Сходная клиническая картина нередко наблюдается при остром панкреатите, острой кишечной непроходимости, остром холецистите, почечной колике, базальном плеврите, абдоминальной форме инфаркта миокарда. Однако следует иметь в виду, что при прогрессировании некоторых из этих заболеваний развивается перитонит.

Острый панкреатит начинается внезапно с резкой интенсивной боли в эпигастрии, левом подреберье, иррадиирующей в поясницу, левый реберно–позвоночный угол (симптом Мейо–Робсона), в левую лопатку и руку, шею слева. Заболеванию предшествуют погрешности в диете. Боль при остром панкреатите в отличие от боли при остром перитоните не усиливается при кашле, перемене положения тела. Одновременно с болевым симптомом появляется неоднократная, иногда неукротимая рвота, не приносящая облегчения. При объективном осмотре находят положительный симптом Воскресенского (отсутствие пульсации брюшной аорты выше пупка и наличие ее ниже пупка), Керте (зона поперечной болезненности и напряжение передней брюшной стенки в эпигастрии), желтушность кожных покровов, иктеричность склер. В моче повышена диастаза, в крови – амилаза. Отсутствует симптом Щеткина–Блюмберга.

Наиболее характерными симптомами острой кишечной непроходимости являются боль в животе, задержка газов, неотхождение кала, вздутие живота, усиление перистальтики. Боль схваткообразная, локализуется в брюшной полости в области препятствия. Усиленная перистальтика слышна на расстоянии. При объективном осмотре отмечается асимметрия живота, видны на глаз перистальтические волны. Их начало совпадает с усилением схваткообразных болей, а конец с прекращением. Положительны симптомы Валя (местный метеоризм), Склярова (шум плеска жидкости, скопившейся в просвете перистальтирующей кишечной петли), Спасокукоцкого (звук падающей капли). На обзорной рентгенограмме брюшной полости видны чаши Клойбера, поперечная исчерченность раздутой газом тонкой кишки.

Острый холецистит сопровождается внезапным появлением болей в правом подреберье, иррадиирующих в правую лопатку и надлопаточную область, тошнотой, рвотой. Для заболевания типичны симптомы Грекова–Ортнера (болезненность при поколачивании по правой реберной дуге), Мерфи (усиление болезненности на высоте вдоха при пальпации желчного пузыря), Мюсси–Георгиевского (болезненность при пальпации места прикрепления кивательной мышцы к грудине). В правом подреберье может пальпироваться увеличенный желчный пузырь. При УЗИ находят признаки воспалительных изменений в желчном пузыре, а иногда и конкременты.

У больных с приступом почечной колики боль локализуется преимущественно в поясничной области, носит приступообразный характер, иррадиирует в бедро, половые органы, не связана с изменением положения тела. Больные ведут себя беспокойно. В моче определяются гематурия, лейкоцитурия. Диагноз почечнокаменной болезни подтверждается во время УЗИ, внутривенной урографии.

Базальный плеврит помимо боли, напряжения мышц в верхнем отделе живота сопровождается болью в грудной клетке, пояснице, усиливающейся при дыхании, сухим кашлем. Объективно находят типичные болевые точки: между ножками грудино–ключично–сосцевидной мышцы, в первых межреберных промежутках у грудины, в области прикрепления диафрагмы к ребрам, на остистых отростках первых шейных позвонков. Рентгенологический контроль органов грудной клетки в динамике позволяет уточнить диагноз.

Боли в эпигастральной области, тошнота, рвота, метеоризм, болезненность во время пальпации подложечной области отмечаются при абдоминальной форме инфаркта миокарда. В отличие от разлитого гнойного перитонита заболевание сопровождается кратковременным увеличением, а затем падением АД, тахикардией, ослаблением тонов сердца, соответствующими изменениями на ЭКГ в динамике, повышением активности КФК, ЛДГ, ЛДГ1; ACT.

Показано срочное хирургическое вмешательство с кратковременной предоперационной подготовкой. Она включает аспирацию желудочного содержимого, катетеризацию центральной вены; установление постоянного катетера в мочевой пузырь для почасового контроля за диурезом; введение обезболивающих, сердечных, сосудистых, а при низком АД и гормональных препаратов, инфузионную терапию, направленную на восполнение ОЦК, коррекцию водно–электролитных нарушений, детоксикацию организма (полиглкжин, цельная кровь, эритроцитарная масса, солевые растворы, гемодез и т.д.).