Николай Батвинков - Хирургические болезни

Сущность послеоперационной санации брюшной полости (продолженной санации, перитонеального лаважа, брюшного диализа, перитонеального диализа) состоит в орошении ее большим количеством жидкости различного состава (содержит антисептики, антибиотики, микроэлементы и т.д.). Для большей эффективности лаважа используют диализирующие растворы с осмотическим давлением, превышающим осмотическое давление лимфы и крови. Жидкость вводится в брюшную полость через верхние дренажи, а выводится через нижние. Перитонеальный диализ показан при выполнении операции в поздние сроки (токсической и терминальной стадиях) перитонита с гнойным содержимым. Он позволяет быстро вывести экзои эндотоксины из брюшной полости и тем самым уменьшить токсические влияния на печень, почки, сердце, легкие, а также другие органы и ткани, добиться быстрого механического очищения брюшной полости, скорригировать водно–электролитные нарушения, поддержать высокую концентрацию антибиотиков в брюшной полости, в крови и лимфе.

Перитонеальный диализ проводится фракционно или проточно.

По методике фракционного перитонеального лаважа диализат вводится через верхние дренажи при закрытых нижних со скоростью 100120 капель в минуту. Заполнение брюшной полости происходит за 1–1,5 ч. Затем верхние трубки перекрываются на 1 ч. После этого открываются нижние дренажи и в течение 1–2 ч брюшная полость опорожняется от диализата. Вслед за этим нижние трубки перекрываются, а через верхние брюшная полость вновь заполняется промывным раствором. Цикл лаважа, повторяется 5–6 раз в сутки, при этом на орошение брюшной полости расходуется 8–12 л раствора.

По методике проточного перитонеального лаважа диализат поступает в брюшную полость непрерывно через верхние дренажи капельно или струйно, а оттекает через нижние. За сутки для орошения брюшной полости используется 10" 16 л раствора.

При проведении перитонеального диализа строго следят за количествами вводимого и выводимого из брюшной полости растворов, суточным диурезом, КЩР плазмы, содержанием остаточного азота, калия, натрия, общего белка и его фракций в плазме крови и в общем объеме выведенного за сутки диализата. Проводят цитологическое и бактериологическое исследования диализата. В течение первых 1–2 суток может наблюдаться дефицит вышедшего из брюшной полости раствора до 2 л в сутки. Это связано с резорбцией жидкости брюшиной на фоне имеющейся гиповолемии.

В случае значительного превышения количества введенного диализата над выведенным при хорошей проходимости дренажей к диализату добавляют 500 мл 2,5% раствора глюкозы, что увеличивает осмотическое давление промывной жидкости и уменьшает ее резорбцию. При наличии отклонений в КЩР, электролитном и белковом балансах проводят их коррекцию переливанием растворов электролитов, 4% раствора натрия гидрокарбоната (при ацидозе), калия хлорида (алкалозе), белковых растворов, крови, кровезаменителей и т.д.

Продолжительность перитонеального диализа состав' ляет 3–5 суток. Этого достаточно для достижения лечебного эффекта. Дальнейшее проведение брюшного диализа нецелесообразно из–за образования в брюшной полости сращений, препятствующих полноценному ее орошению. Вначале удаляют верхние дренажи, а через 2–3 суток и нижние.

Вместе с тем методика перитонеального диализа имеет ряд недостатков.

К ним относятся:

1. Возможное образование гидроперитонеума при плохом функционировании нижних дренажей.

2. Частое развитие несостоятельности анастомозов или ушитых перфорационных отверстий в результате снижения процессов пролиферации.

3. Осумкование промывной жидкости с последующим формированием межкишечных абсцессов.

Санация брюшной полости после операции может быть достигнута благодаря лапаростомии. Ее суть состоит в том, что после удаления гнойного очага, промывания брюшной полости и интубации кишечника, дренирования отлогих мест трубками или тампонами с мазями (левосин, левомиколь и т.д.) органы брюшной полости укрываются больигам сальником и перфорированным материалом: полиэтиленом, марлевыми салфетками. Срединная рана над ними временно закрывается путем вшивания в ее края "молниизастежки", специального лапаростомического аппарата, сведения краев раны на резиновых (полихлорвиниловых) трубках. Во время перевязок, выполняемых с интервалом 1–2 дня под общим обезболиванием, брюшная полость раскрывается, санируется, после чего вновь временно закрывается.

Более эффективным методом является формирование лапаростомы путем частичного ушивания брюшной полости, когда между краями срединной раны оставляется промежуток шириной 8–10 см. При этом под хлорвиниловые трубочки, завязываемые бантиками, подкладывается марлевая салфетка. В этих случаях создаются хорошие условия для санирования брюшной полости в послеоперационном периоде.

Лапаростомия показана при:

1. общем гнойном и каловом перитоните;

2. разлитом перитоните с выраженными явлениями эндотоксикоза;

3. наличии межкишечных абсцессов или тенденции к их образованию;

4. распространенном перитоните с множеством трудноудалимых фибринозных наложений и некротических тканей;

5. формировании анастомозов в вынужденных условиях при распространенном перитоните;

6. повторных релапаротомиях в связи с перитонитом;

7. перитоните, сочетающемся с низкими кишечными свищами, если невозможно вывести их на переднюю брюшную стенку.

Показаниями к ушиванию лапаротомной раны являются:

1. Исчезновение признаков токсикоза и локальных проявлений инфекции в брюшной полости.

2. Восстановление двигательной активности кишечника.

3. Улучшение общего состояния больных с тенденцией к нормализации различных показателей гомеостаза.

Применение лапаростомии позволило снизить летальность от перитонита по сравнению с традиционным методом в 2–4 раза.

В послеоперационном периоде осуществляется комплексная антибактериальная терапия с учетом чувствительности обнаруженной в перитонеальном экссудате микрофлоры. Эффективно введение антибактериальных препаратов внутриартериально, внутривенно, лимфогенно (эндолимфатически – через лимфатические сосуды или узлы и лимфотропно – в ткани, окружающие элементы лимфатической системы). Проводятся инфузионная коррекция водно–электролитных нарушений, симптоматическое лечение, полноценное парентеральное питание, а при появлении признаков восстановления моторно–эвакуаторной функции кишечника и энтерального – через интубационные трубки. В целях быстрейшего выведения токсинов применяются форсированный диурез, методы экстракорпоральной детоксикации в различных комбинациях (гемосорбция, плазмаферез, гемодиализ, УФО крови, экстракорпоральное подключение ксеноселезенки и т.д.). Используются гипербарическая оксигенация, внутрисосудистое лазерное облучение крови. В раннем послеоперационном периоде оправдано применение кишечного диализа (лаважа) и энтеросорбции. Эти методы позволяют быстро санировать кишечник и одновременно за счет секвестрации токсинов из сосудистого русла стенки в просвет кишки уменьшить степень токсемии.