Николай Батвинков - Хирургические болезни

Задачами хирургического вмешательства являются:

1. устранение источника перитонита;

2. тщательная эвакуация экссудата и промывание брюшной полости антисептиками (санация, лаваж брюшной полости);

3. декомпрессия желудочно–кишечного тракта;

4. дренирование брюшной полости.

Для адекватного обнажения органов брюшной полости применяется срединная лапаротомия.

Первая задача решается:

1. радикальным удалением источника инфицирования брюшной полости (при остром аппендиците, холецистите, перекруте кисты яичника и т.д.);

2. ушиванием перфорационных отверстий полых органов (при прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки, перфорации язв тонкой кишки);

3. резекцией деструктивно–измененного органа с наложением разгрузочной илеостомы или колостомы (при перфорации раковой опухоли, гангрене кишечника);

4. выведением несостоятельного межкишечного анастомоза из брюшной полости на кожу.

После ликвидации источника перитонита производится санация брюшной полости. Она может быть одномоментной, т.е. выполняться только во время операции, и продолженной – проводиться в послеоперационном периоде.

Одномоментный лаваж осуществляется уже в ранней (реактивной) стадии разлитого перитонита, характеризующегося наличием серозного и серозно–геморрагического выпота в брюшной полости. Он включает тщательное удаление экссудата, некротических тканей, фибрина электроотсосом или марлевыми тампонами, неоднократное (5–6 раз) промывание брюшной полости различными подогретыми антисептическими растворами.

Применение для лаважа брюшной полости бессолевой жидкости опасно, так как в силу осмотического градиента она вместе с токсинами будет всасываться брюшиной и поступать в общий кровоток. Промывание прекращается тогда, когда аспирируемая жидкость становится прозрачной. Обычно для полноценного лаважа брюшной полости необходимо 8–12 л диализата. Промывание брюшной полости заканчивается введением в нее антибиотиков, в основном обладающих активностью по отношению к колибациллярной микрофлоре (неомицинового ряда). Чаще всего антибиотики вводятся в конце операции под брюшину корня брыжейки тонкого кишечника в 150–250 мл 0,25% раствора новокаина.

Декомпрессия желудочно–кишечного тракта направлена на удаление из просвета прежде всего тонкого кишечника токсического содержимого и быстрейшее восстановление его двигательной функции. По срокам выполнения она может быть одномоментной (выполняться только во время операции) и продолженной (осуществляться и в послеоперационном периоде).

Существует несколько способов декомпрессии кишечника:

1. Энтеротомия с эвакуацией кишечного содержимого и ушиванием дефекта в стенке кишки. Однако при разлитом гнойном перитоните метод широко не применяется, так как декомпрессия является одномоментной и не исключает прогрессирования динамической кишечной непроходимости. Кроме того, в послеоперационном периоде наложенные в условиях перитонита швы часто оказываются несостоятельными.

2. Интубация. Производится без вскрытия или со вскрытием просвета полых органов. Сущность первого способа заключается в проведении в кишечник на всю его длину (тотальная интубация) или частично одно(двух)просветной трубки диаметром 6–8 мм с множеством перфорационных отверстий. Она выполняется чресназально (гастроинтестинальная интубация по Вангестину) или через анус.

Для интубации кишечника со вскрытием его просвета наиболее широко применяются методы Житнюка и Гегечкори.

3. Наложение энтеростомы:

■ с межкишечным анастомозом по Брауну;

■ на отводящей петле с Т–образным анастомозом – способ Майдля;

■ концевой илеостомы способ Топчи башева.

4. Формирование цекостомы (способ Зауэра).

5. Формирование гастростомы (способ Дедерера).

6. Комбинация нескольких методов: сочетание энтеро(цеко)стомы с проведением через сформированное соустье в кишечник интубационной трубки и т.д. (рис. 46).

Рис. 46. Тотальная гастроинтестинальная интубация.

Наиболее эффективным способом декомпрессии кишечника является интубация. При правильной интубации, адекватном ведении послеоперационного периода двигательная функция пищеварительного тракта восстанавливается на 5–7–е сутки, что служит показанием к извлечению дренажа.

После купирования перитонита индивидуально решается вопрос о сроках закрытия гастро–, энтероцекостом.

Дренирование брюшной полости у больных перитонитом преследует цель – максимально вывести в послеоперационном периоде из брюшной полости экссудат. Оно осуществляется силиконовыми или полихлорвиниловыми толстыми трубками, биологически активными дренажами, содержащими антибиотики и протеолитические ферменты. Обычные марлевые тампоны в качестве дренажей при перитонитах не используются, так как выполняют дренажную функции только в течение одних суток, а затем начинают задерживать эвакуацию жидкости, превращаясь в дополнительный источник инфицирования брюшной полости. Поэтому для лечения больных перитонитом, сочетающимся с наличием гнойносептических полостей, имеющих выраженную пиогенную оболочку, разработан (Республика Беларусь, НПО "Фармавит") специальный детоксикационный тампон. Основным его компонентом является волокнистый сорбционный материал. Большая пористость последнего, малый диаметр образующих его волокон, расположенных по оси дренирования, создают выраженную капиллярную структуру. Это позволяет тампону выполнять Дренажную функцию рис 46 Тотальная гастроинтестиВ течение 4–7 дней.нальная интубация.

При разлитом гнойном перитоните брюшная полость дренируется четырьмя толстыми дренажами, которые проводятся через контрапертуры в правое подпеченочное и левое поддиафрагмальное пространства, в полость малого таза слева и в правый боковой канал. Вдоль срединной раны в брюшную полость проводятся 6–8 микроирригаторов для регионарной антибиотикотерапии (по 3–4 с каждой стороны).

Дренажные трубки удаляются после прекращения их функционирования, в большинстве случаев на 3–5–е сутки.

Если в послеоперационном периоде санация брюшной полости будет продолжена, характер дренирования ее несколько изменяется. Два дренажа располагают на одном из уровней верхнего этажа брюшной полости: в правом?

подпеченочном и левом подциафрагмальном пространствах. Два дренажа устанавливают в нижнем этаже брюшной полости: один в правой подвздошной ямке, другой – в малом тазу. Иногда дополнительный дренаж подводится в брюшную полость под мечевидным отростком. Брюшная полость при планируемом проведении перитонеального диализа ушивается наглухо.