Михаил Морозов - Основы первой медицинской помощи. Учебное пособие

Свищ – узкий канал, соединяющий орган или полость с поверхностью тела. Он также может соединять полые органы между собой (бронхо-пищеводный, пузырно-кишечный). Внутренняя стенка свищевого канала выстлана грануляциями или эпителием. Через свищевой канал выделяется жидкое содержимое глубже расположенной полости. По характеру отделяемого различают гнойные, слизистые, мочевые, каловые, слюнные свищи. Причинами образования свищей являются воспалительные заболевания (остеомиелит, туберкулез костей), травма, опухоль, порок развития. Гнойные свищи часто образуются при наличии воспалительного очага, поддерживающего гнойное расплавление окружающих тканей, или после слепых огнестрельных ранений, когда инородный предмет (секвестр) остался в тканях. Гной, образовавшийся вследствие распада воспалительного очага, пролагает себе путь наружу, образуя свищевой канал. Различают врожденные и приобретенные свищи, а приобретенные делятся на искусственные и патологические . Среди врожденных наиболее часто встречаются межсосудистые (артериовенозный, портокавальный) и свищи шеи (срединные и боковые). Искусственные свищи создаются хирургом с лечебной целью для улучшения функции органа и для отведения содержимого полого органа. Например, при непроходимости пищевода осуществляют наружный свищ желудка (гастростомия), при аденоме или раке предстательной железы создают наружный свищ мочевого пузыря (эпицистостомия). Патологические свищи возникают в результате травмы или болезни. Свищ может появиться при несостоятельности наложенных швов или оставлении в тканях инородных предметов.

Диагностика свища основывается на характерных жалобах, виде раны, анамнезе, количестве и характере отделяемого. Для уточнения направления свищевого хода, его длины и связи с патологическим очагом производят фистулографию – рентгенографию с введением в свищевой канал рентгеноконтрастных препаратов (сергозин, йодолипод).

Лечение свищей предусматривает ликвидацию патологического очага с обязательным удалением секвестров (инородное тело, костный фрагмент, омертвевшие мягкие ткани), создание хорошего оттока раневого отделяемого, минуя свищевой ход. Гнойная полость подвергается механической и химической очистке, а свищевой канал иссекается, т. е. эпителиальный покров свищевого хода полностью удаляется.

Трофические язвы образуются вследствие нарушений трофики, приводящих к возникновению очага некроза тканей. Язвеннонекротический процесс возникает в результате местного нарушения кровообращения (при тромбофлебите, варикозном расширении вен нижних конечностей) при заболеваниях и повреждениях спинного мозга и периферических нервов, при сахарном диабете. Трофические нарушения при хронической венозной недостаточности являются следствием клапанной недостаточности различных отделов венозных сосудов нижних конечностей, в результате которой формируется и нарастает флебогипертензия.

Диабетические трофические язвы являются следствием диабетической макро– и микроангиопатии. Основной причиной заболеваемости при сахарном диабете является инфекционное поражение нижних конечностей, которое осложняется формированием язв или ран на стопе. В условиях нарушенного кровотока инфекция существенно ухудшает течение и прогноз заболевания.

Болезнь характеризуется длительным течением. Непосредственной причиной появления язвы служат незначительная травма, расчесы, иногда язва возникает на месте разорвавшегося венозного узла. Наиболее частым местом локализации трофических язв является внутренняя или передняя поверхность нижней голени. Еще задолго до появления язвы на этом месте происходят значительные деструктивные изменения.

В начале заболевания медленно, исподволь, появляются отеки стопы и нижней трети голени, которые нарастают к концу рабочего дня. В покое и в приподнятом положении конечности отеки быстро исчезают, но с течением времени они делаются постоянными и трудно устранимыми. Утрачивается эластичность кожи и подкожной жировой клетчатки. Кожа становится неподвижной, изменяется ее цвет: она делается темно-бурой, синюшной или бледно-розовой. Эти изменения сопровождаются сильным зудом. Для трофической язвы характерно хроническое, обычно прогрессирующее течение с частыми обострениями и слабой способностью к заживлению. Трофическая язва имеет округлую или овальную форму. Иногда язва может циркулярно охватывать голень.

В зависимости от давности заболевания размеры, внешний вид и отделяемое язв бывают различными. Микрофлору их могут составлять золотистый стафилококк, синегнойная палочка, протей простой, кишечная палочка, смешанная инфекция. Отеки и инфекция благоприятствуют образованию язв. Ожирение, сахарный диабет, гипертоническая болезнь усугубляют течение заболевания. Трофические язвы имеют характерный вид. Дно язвы покрыто белесоватым толстым гнойным налетом. Гнойное отделяемое обладает очень неприятным запахом. Края язвы подрыты, плотны, иногда рубцово изменены. Отсутствует наклонность к эпителизации.

Лечение трофических язв зависит от морфологических особенностей, характера микрофлоры, размеров язвы, отека конечности и сводится к постельному режиму пациента, возвышенному положению ноги, антибиотикотерапии, применению повязок, физиолечению. Длительно существующие трофические язвы очень трудно поддаются консервативному лечению. Арсенал средств для местного лечения трофических язв широк, но результаты не всегда бывают удовлетворительными. Ряд препаратов имеет высокую стоимость и, значит, малую доступность. Одним из альтернативных лекарственных средств для местного лечения трофических язв различной этиологии является аргосульфан . Он представляет собой 2 % крем сульфатизола серебряной соли. Известно, что соединение серебра с сульфаниламидами оказывает антибактериальное действие в несколько раз сильнее, чем один сульфаниламид. Кроме того, серебро обладает местным иммуномоделирующим действием и ускоряет заживление ран с хорошим косметическим эффектом. Крем аргосульфан хорошо заживляет ожоги, инфицированные раны, мелкие бытовые травмы (порезы, ссадины). Спектр антимикробного действия препарата по отношению к грамотрицательным и грамположительным бактериям весьма широк.

Для лечения гнойных ран различного происхождения (после иссечения карбункулов, некроэктомии, огнестрельные и ожоговые раны), трофических язв применяют следующие моноферментные терапевтические системы и системы иммобилизованного трипсина: