Крис Клирфилд - ?Неуязвимость! Отчего системы дают сбой и как с этим бороться
- Название:?Неуязвимость! Отчего системы дают сбой и как с этим бороться
- Автор:
- Жанр:
- Издательство:Литагент Аттикус
- Год:2018
- Город:Москва
- ISBN:978-5-389-15911-2
- Рейтинг:
- Избранное:Добавить в избранное
-
Отзывы:
-
Ваша оценка:
Крис Клирфилд - ?Неуязвимость! Отчего системы дают сбой и как с этим бороться краткое содержание
«Источником материала для книги стали сообщения о различных авариях и происшествиях, академические исследования и интервью с широким кругом людей – от президентов и генеральных директоров компаний до неискушенных покупателей. Появившиеся в результате идеи объясняют причины различных неудач и сбоев и дают практические подсказки, которыми может воспользоваться каждый. В эру катастроф эти подсказки будут весьма полезны при принятии решений на работе и в личной жизни, для успешного управления бизнесом и в преодолении важнейших глобальных вызовов, стоящих перед человечеством». (Крис Клирфилд, Андраш Тилчик)
?Неуязвимость! Отчего системы дают сбой и как с этим бороться - читать онлайн бесплатно ознакомительный отрывок
Интервал:
Закладка:
210
См., например: Ian Savage . Comparing the Fatality Risks in United States Transportation Across Modes and Over Time // Research in Transportation Economics 43 (1), 2013. P. 9–22. Распространение могло быть и шире, см. отчет: Allianz . How Aviation Safety Has Improved.
211
Federal Aviation Administration. The Pilot’s Handbook of Aeronautical Knowledge. Самолет может определять курс к цели по трассам с помощью координат или лететь в место назначения напрямую.
212
Этот раздел базируется на данных доклада: National Transportation Safety Board’s Aircraft Accident Report NTSB-AAR-75-16. Trans World Airlines, Inc, Boeing 727-231 N54328. Berryville, Virginia December1, 1974. URL: http://libraryonline.erau.edu/online-full-text/ntsb/aircraft-accident-reports/AAR75-16.pdf. Мы упростили цифровые данные, приведенные в докладе.
213
Подлинная контрольная схема показана в докладе NTSB-AAR-75-16. P. 59. Наш рисунок не включает точку начального этапа снижения. Мы также не касаемся вопроса о минимальных высотах снижения.
214
Расшифровка с речевого самописца самолета. См.: NTSB-AAR-75-16. P. 4.
215
См., например: Karl E. Weick . The Vulnerable System: An Analysis of the Tenerife Air Disaster // Journal of Management 16 (3), 1990. P. 571–593; Karl E. Weick, Kathleen M. Sutcliffe, and David Obstfeld . Organizing and the Process of Sensemaking // Organization Science 16 (4), 2005. P. 409–421.
216
NTSB-AAR-75-16. P. 12.
217
NTSB-AAR-75-16. P. 23.
218
NASA. Automation Dependency, Callback, September 2016. URL: https://asrs.arc.nasa.gov/publications/callback/cb_440.html.
219
NASA. The Dangers of Complacency, Callback, March 2017. URL: https://asrs.arc.nasa.gov/publications/callback/cb_446.html.
220
Perrow . Organizing to Reduce the Vulnerabilities of Complexity. P. 153.
221
Этот эксперимент основывался на отличной работе: Robin L. Dillon and Catherine H. Tinsley . How Near-Misses Influence Decision Making Under Risk: A Missed Opportunity for Learning // Management Science 54 (8), 2008. P. 1425–1440. В эксперименте использован вымышленный космический полет NASA как основа для принятия решений. Мы благодарны конструктору Вьеко Бегичу за разработку сценария, который мы использовали в своем эксперименте.
222
В более широком смысле «аномализирование» имеет отношение к идентификации и пониманию «аномалий», то есть расхождений между тем, что мы планировали, и тем, как реально развивается ситуация. Это необходимо, чтобы понять, каких угроз и кризисов нам следует ожидать. Эта концепция хорошо представлена в работе: Michelle A. Barton, Kathleen M. Sutcliffe, Timothy J. Vogusu, and Theodore DeWitt . Performing Under Uncertainty: Contextualized Engagement in Wildland Firefighting // Journal of Contingencies and Crisis Management 23 (2), 2015. P. 74–83.
223
В понимании того, как организация учится на своих ошибках, не приведших к катастрофе, и других предупреждающих сигналах, нам очень помогла работа: Catherine H. Tinsley, Robin L. Dillon, and Peter M. Madsen . How to Avoid Catastrophe // Harvard Business Review 89 (4), 2011. P. 90–97. Для дополнительного изучения подобных ситуаций см.: Scott D. Sagan . The Limits of Safety. Princeton, NJ: Princeton University Press, 1995. Также см.: Karlene H. Roberts, Robert Bea . Must Accidents Happen? Lessons from High-Reliability Organizations // The Academy of Management Executive 15 (3), 2001. P. 70–78.
224
Edward Doyle . Building a Better Safety Net to Detect – and Prevent – Medication Errors // Today’s Hospitalist, September 2006. URL: https://www.todayshospitalist.com/Building-a-better-safety-net-to-detect-and-prevent-medication-errors.
225
Edward Doyle . Building a Better Safety Net to Detect – and Prevent – Medication Errors // Today’s Hospitalist, September 2006. URL: https://www.todayshospitalist.com/Building-a-better-safety-net-to-detect-and-prevent-medication-errors.
226
Больше о том, как уменьшение переживаний из-за неудач может способствовать усвоению нового, см.: Amy C. Edmondson . Strategies for Learning from Failure // Harvard Business Review 89 (4), 2011. P. 48–55.
227
Интервью с Беном Берманом от 9 марта 2017 года.
228
Wachter. How to Make Hospital Tech Much, Much Safer.
229
Для усвоения важной информации о том, как организации могут вынести пользу даже из неясных предупреждающих сигналов, см.: Michael A. Roberto, Richard M. J. Bohmer and Amy C. Edmondson . Facing Ambiguous Threats // Harvard Business Review 84 (11), 2006. P. 106–113.
230
Интервью с Клаусом Рерупом от 13 апреля 2017 года.
231
Claus Rerup . Attentional Triangulation: Learning from Unexpected Rare Crises // Organization Science 20 (5), 2009. P. 876–893.
232
В некоторых подразделениях координаторы работают раз в три года, в других – раз в год. Однако каждому подразделению оказывается координаторская помощь как минимум один раз в шесть лет. См.: Novo Nordisk. The Novo Nordisk Way: The Essentials. URL: http://www.novonordisk.com/about-novo-nordisk/novo-nordisk-way/the-essentials.html.
233
Novo Nordisk. 2014 Annual Report. P. 12. URL: http://www.novonordisk.com/content/dam/Denmark/HQ/Commons/documents/Novo-Nordisk– Annual-Report-2014.pdf.
234
Vanessa M. Strike and Claus Rerup . Mediated Sensemaking // Academy of Management Journal 59 (3), 2016. P. 885. См. также: Vanessa M. Strike . The Most Trusted Advisor and the Subtle Advice Process in Family Firms // Family Business Review 26 (3), 2013. P. 293–313.
235
В рассказе об Игнаце Земмельвейсе мы использовали материалы из кн.: Sherwin B. Nuland . The Doctors’ Plague: Germs, Childbed Fever and the Strange Story of Ignác Semmelweis. N. Y. and London: W. W. Norton, 2003.
236
Ibid. P. 84.
237
Ignaz (Ignác) Semmelweis . The Etiology, Concept and Prophylaxis of Childbed Fever. K. Codell Carter et al. (transl.). Madison: University of Wisconsin Press. P. 88.
238
Nuland. The Doctors’ Plague. P. 104.
239
Nuland. The Doctors’ Plague. P. 104.
240
Vasily Klucharev, Kaisa Hytönen, Mark Rijpkema, Ale Smidts аnd Guillén Fernández . Reinforcement Learning Signal Predicts Social Conformity // Neuron 61 (1), 2009. P. 140–151.
241
Elizabeth Landau . Why So Many Minds Think Alike. January 15, 2009. URL: http://www.cnn.com/2009/HEALTH/01/15/social.conformity.brain.
242
Social Conformism Measured in the Brain for the First Time // Donders Institute for Brain, Cognition and Behaviour, January 15, 2009. URL: http://www.ru.nl/donders/news/vm-news/more-news.
243
Gregory S. Berns, Jonathan Chappelow, Caroline F. Zink, Giuseppe Pagnoni, Megan E. Martin-Skurski and Jim Richards . Neurobiological Correlates of Social Conformity and Independence During Mental Rotation // Biological Psychiatry 58 (3), 2005. P. 245–253.
244
Gregory S. Berns, Jonathan Chappelow, Caroline F. Zink, Giuseppe Pagnoni, Megan E. Martin-Skurski and Jim Richards . Neurobiological Correlates of Social Conformity and Independence During Mental Rotation // Biological Psychiatry 58 (3), 2005. P. 252.
245
Landau . Why So Many Minds Think Alike.
246
Nuland . The Doctors’ Plague. P. 120.
247
Nuland . The Doctors’ Plague. P. 121.
248
Jeremy P. Jamieson, Piercarlo Valdesolo, and Brett J. Peters . Sympathy for the Devil? The Physiological and Psychological Effects of Being an Agent (and Target) of Dissent During Intragroup Conflict // Journal of Experimental Social Psychology 55, 2014. P. 221–227.
249
Результаты исследования ( Dan Ward and Dacher Keltner . Power and the Consumption of Resources // University of Wisconsin-Madison, 1998) обобщены в статье: Dacher Keltner, Deborah H. Gruenfeld, and Cameron Anderson . Power, Approach and Inhibition, Psychological Review 110 (2), 2003. P. 265–284.
250
How Do Humans Gain Power? By Sharing It // PBS News Hour, June 9, 2016. URL: http://www.pbs.org/newshour/bb/how-do-humans-gain-power-by-sharing-i.
251
Keltner, Gruenfeld, and Anderson . Power, Approach and Inhibition. P. 277.
252
Dacher Keltner . The Power Paradox // Greater Good Magazine, December 1, 2007. URL: https://greatergood.berkeley.edu/article/item/power_paradox.
253
Для более глубокого понимания темы свободы выражения человека см. эпохальные работы Эми Эдмондсон, посвященные психологическому ощущению безопасности, свободе выражения своего мнения на работе и усвоению нового. В этой главе использованы следующие материалы: Amy C. Edmondson . Psychological Safety and Learning Behavior in Work Teams // Administrative Science Quarterly 44 (2), 1999. P. 350–383; Amy C. Edmondson . Teaming: How Organizations Learn, Innovate and Compete in the Knowledge Economy. San Francisco: Jossey-Bass, 2012; Amy C. Edmondson and Zhike Lei . Psychological Safety: The History, Renaissance and Future of an Interpersonal Construct // Annual Review of Organizational Psychology and Organizational Behavior 1, 2014. P. 23–43; Amy C. Edmondson . Speaking Up in the Operating Room: How Team Leaders Promote Learning in Interdisciplinary Action Teams // Journal of Management Studies 40 (6), 2003. P. 1419–1452; James R. Detert and Amy C. Edmondson . Implicit Voice Theories: Taken-for-Granted Rules of Self-Censorship at Work // Academy of Management Journal 54 (3), 2011. P. 461–488.
Читать дальшеИнтервал:
Закладка:
