Светлана Подымова - Болезни печени

Возбудитель заболевания – аскарида (Ascaris lumbricoides), паразитирующая во взрослой стадии в тонких кишках человека. Возбудитель распространен повсеместно. Аскаридоз редко поражает печень и желчные пути. Аскариды заползают во внутрипеченочные протоки лишь при массивной инвазии. Паразиты, попавшие в печеночные желчные протоки, приводят к грубым патоморфологическим изменениям паренхимы печени, а присоединение патогенной микрофлоры способствует образованию множества абсцедирующих полостей.

Массивная глистная инвазия в печени представляет собой наиболее тяжелое осложнение кишечного аскаридоза. Аскаридоз желчных путей и печени определяется по анамнестическим данным, большое значение имеет присутствие круглых глистов в рвотных или фекальных массах.

Клинические проявления: приступообразная боль в эпигастральной области и правом подреберье, иногда интенсивная. В ряде случаев наблюдаются лихорадка с потрясающим ознобом в результате развития паразитарного холангита, желтуха, панкреатит. Застой желчи и прогрессирующая инфекция могут сопровождаться увеличением печени. В периферической крови эозинофилия, высокий лейкоцитоз со сдвигом влево, резко увеличенная СОЭ при холангите или абсцедировании. Ценным диагностическим критерием служит выявление яиц аскарид в дуоденальном содержимом и в кале.

Лечение. Единственным радикальным методом лечения остается ранняя операция в сочетании с дегельминтизацией. Препаратом выбора является амбильгар (Ambilhar), который назначают внутрь по 2,5 мг/кг массы тела в течение 7 дней. Лечение часто осложняется неврологическими расстройствами.

Абсцессы печени представляют собой множественные, реже солитарные, округлые образования, инфицированные бактериями, содержащие гной, с распадом ткани, часто ограниченные фиброзной тканью.

Инфекционный агент, вызывающий нагноение в печени, может проникнуть в нее следующими путями: портальным – при пилефлебитах, сопровождающих флегмонозный гастрит, перфоративную язву желудка, аппендицит, дивертикулит, язвенный колит, инфицированный геморроидальный тромбоз, геморрагический панкреатит, перитонит; билиарным – при гнойном холангите; артериальным – при септицемии, септикопиемии или транзиторной бактериемии; контактным – при прорыве эмпиемы желчного пузыря в печень, пенетрации в печень язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, паранефротическом абсцессе.

Абсцессы печени классифицируют в зависимости от возбудителя. Наиболее часто встречаются непаразитарные (бактериальные) и амебные абсцессы, описанные в настоящей главе. Отдельно в соответствующих главах рассматриваются инфицированные кисты, нагноившиеся некрозы опухолей, другие паразитарные и туберкулезные абсцессы печени.

Абсцессы печени могут быть первичными и вторичными, когда удается установить основное каузальное заболевание, одиночными и множественными, их течение может быть острым, подострым и хроническим, они могут осложняться прорывом в соседние органы, чаще в плевральную полость и легкое с образованием печеночно–бронхиального свища.

В 2/3 случаев возбудителями являются Escherichia coli, следующие по частоте Streptococcus fecalis и Proteus vulgaris, в остальных случаях – ассоциации микроорганизмов. При гнойном холангите часто обнаруживают Salmonella typhi. Около 13% абсцессов вызвано анаэробной флорой.

Абсцессы печени чаще располагаются в правой доле, поверхностно, преимущественно вблизи ее верхнего полюса. Они могут быть множественными.

Клинические симптомы абсцессов печени – лихорадка и болезненная гепатомегалия. Желтуха развивается редко, в основном при холангиогенных или очень больших абсцессах.

Диагностика абсцессов печени трудна. Диагноз основывается на данных УЗИ, сканирования и компьютерной томографии печени с последующей прицельной пункцией. Возбудитель устанавливается при повторном исследовании крови и материала, полученного при прецизионной пункционной биопсии печени под контролем компьютерной томографии или во время оперативного вмешательства.

Инструментальному этапу диагностики предшествует формирование обоснованного предположения. Важно диагностировать основное заболевание, осложнением которого является абсцесс печени или по крайней мере очаг инфекции, особенно в системе воротной вены. Необходимо выявить и оценить симптомы гнойного воспаления как такового (лихорадка, признаки общей интоксикации, воспалительные изменения в крови). Подтвердить локализацию воспаления в печени удается с помощью пальпации, эхолокации и сканирования печени, а также при рентгенологическом исследовании грудной клетки, с помощью которого обнаруживают в ряде случаев высокое стояние купола диафрагмы справа, ограничение его подвижности и выпот в плевральном синусе.

Ультразвуковое исследование играет важную роль в диагностике. Абсцесс печени обычно содержит детрит, от которого возникают эхосигналы низкой амплитуды. Стенки абсцессов могут быть хорошо контурированы, неровны, но иногда остаются невидимыми, что связано с ранней стадией развития абсцесса. Форма абсцессов обычно неправильная.

Томографическая картина характеризуется падением плотности в центре очага, отмечается постепенная плотностная гетерогенность от периферии к центру. Выявляемый очаг не имеет четкого отграничения от окружающей паренхимы.

С учетом клинической картины заболевания диагностическая надежность компьютерной томографии с контрастированием приближается к абсолютной.

МРТ печени позволяет визуализировать очаги меньших размеров, чем с помощью компьютерной томографии. Чувствительность исследования повышается при контрастировании гадолином.

В дифференциальной диагностике с доброкачественными и злокачественными опухолями печени, метастазами наряду с УЗИ и компьютерной томографией в отдельных случаях важную информацию могут дать селективная печеночная артериография и радионуклидное исследование. Применение сцинтиграфии с 67Ga в диагностике абсцессов основано на наличии химического сродства Ga к лактоферрину. Предполагают, что Ga связывает лактоферрин, откладываемый в очагах воспаления полиморфнонуклеарными лейкоцитами или другими клетками, которые его синтезируют. При диагностике абсцессов чувствительность метода составляет 91%. При холангиогенных абсцессах возникают затруднения в разграничении с собственно холангитом и холангиогепатитом.

Стремиться к идентификации возбудителя путем бактериологического исследования гноя необходимо для выбора адекватного антибиотика. Возможны редкие возбудители: имеются сообщения об актиномикотическом абсцессе печени.