Светлана Подымова - Болезни печени

Ряд авторов рассматривают алкоголь как «европейскую почву» для первичного рака печени [Renger F.C., 1989].

Многочисленные исследования, проведенные в последнее десятилетие в США, Испании, Тайване и Южной Африке, позволяют предполагать наличие связи между потреблением этанола и частотой формирования гепатоцеллюлярной карциномы. Алкоголь, по–видимому, не является прямым канцерогеном, он может способствовать канцерогенному эффекту других факторов окружающей среды (винилхлорида, соединений мышьяка, торотраста) путем повышения чувствительности к ним клеточных мембран и трансформации микросом, участвующих в детоксикации химических соединений.

Имеет значение образование под воздействием ацетальдегида неоаутоантигенов, становящихся мишенями для цитотоксических Т–лимфоцитов. Онкогенный потенциал алкоголя может усиливаться вирусной инфекцией.

С повышенным риском гепатоцеллюлярной карциномы связаны такие метаболические заболевания, как недостаточность α 1–антитрипсина, тирозинемия и поздняя кожная порфирия. Частота гепатоцеллюлярной карциномы при гемохроматозе составляет 8,1–18,9%. Однако неясно, является ли повышенное накопление железа в печени канцерогенным фактором.

Морфологическая характеристика. К.Ф. Рокитанский четко разделил опухоли печени на первичные и вторичные еще в 1849 г., причем первичный рак он считал более частым. В настоящее время больные с метастатическими поражениями печени встречаются в 30–40 раз чаще, чем с первичным раком печени. Первичный рак печени разделяется по клеточному типу на гепатоцеллюлярный (гепатома), исходящий из печеночных клеток (рис. 107, а, б), холангиоцеллюлярный (холангиома), исходящий из эпителия желчных протоков (рис. 108), и смешанный (холангиогепатома), содержащий клетки обоих типов.

Гепатома встречается в 5 раз чаще, чем холангиома. В клинической практике их разграничение не имеет особого значения, так как в одной опухоли могут встречаться клетки обоих типов и клиническое течение может быть схожим.

Выделяют узловые и диффузные формы роста гепатоцеллюлярной карциномы. При нодулярной форме макроскопически опухоль состоит из больших узлов, окруженных неизмененной печеночной тканью. Массивная форма – опухоль занимает обширную часть печени и инфильтрирует близлежащие ткани, диффузная форма характеризуется многочисленными опухолевыми узлами, занимающими всю печень.

Рис. 107. Гепатоцеллюлярный рак.

а – недифференцированный рак в ложной дольке. Ув. 50; б – ацинарная аденокарцинома. Ув. 320.

Окраска гематоксилином и эозином.

Рис. 108. Холангиоцеллюлярный рак. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 200.

Приняты следующие гистологические формы:

■ тубулярный

■ трабекулярный

• микротрабекулярный

• макротрабекулярный

■ ацинарный

• макроацинарной или

• микроацинарной перестройкой паренхимы

■ а также солидный печеночноклеточный рак.

Гепатоцеллюлярный рак характеризуется появлением клеток, похожих на большие гепатоциты, а трабекулярное строение клеточной стромы имитирует печеночную мезенхиму. Строма хорошо кровоснабжается, наблюдается пролиферация желчных протоков. Часто имеются признаки цирроза.

В качестве потенциальных предраковых изменений при гистологическом исследовании рассматриваются аденоматозная гиперплазия или диспластические узлы [Kojiro М., 2000 ].

Клиническая картина. Гепатоцеллюлярная карцинома, развивающаяся на фоне неизмененной циррозом печени, характеризуется коротким анамнезом и такой неспецифической симптоматикой, как боль в верхних отделах живота, лихорадка, похудание. Наблюдаются следующие варианты клинического течения первичного рака печени.

Типичный рак с прогрессирующей слабостью, кахексией, иногда адинамией. Уже в начале заболевания появляются чувство тяжести и давления в эпигастральной области, часто одновременно умеренная, но постоянная боль в правом подреберье; изредка она бывает приступообразной. С развитием болезни боли усиливаются вследствие растяжения капсулы, прорастания опухолью серозного покрова, окружающих тканей и органов.

Печень быстро увеличивается, нередко это замечают сами больные. Гепатомегалия и пальпируемая опухоль наряду с болями в верхних отделах живота – постоянные и наиболее частые клинические признаки гепатоцеллюлярного рака печени. Увеличение печени становится все более выраженным, так что нижний край может определяться на уровне пупка. Он обычно резко уплотненный, неровный. Диафрагма поднимается и ее правый угол фиксируется.

В большинстве случаев на поверхности печени пальпируется неотделимая от нее и смещаемая вместе с ней при дыхании опухоль. При этом пальпаторное выявление опухоли не свидетельствует о запущенности заболевания и иноперабельности.

Желтуха, асцит и расширение поверхностных вен живота относятся к поздним симптомам первичного рака печени. Причиной желтухи становится прорастание опухолью ворот печени или сдавление общего желчного протока метастазами. Асцит развивается вследствие сдавления ветвей воротной вены опухолью или ее метастазами, тромбоза воротной вены или диссеминации рака по брюшине.

Первичный рак печени, протекающий по типу острого лихорадочного заболевания, сопровождается длительной фебрильной температурой, не снижающейся при назначении антибиотиков и сульфаниламидов. Симптомы поражения печени проявляются позднее, поэтому диагностические предположения часто бывают ошибочными, а обследование нецеленаправленным.

Больной Г., 46 лет, в течение 6 мес страдал волнообразной лихорадкой: температура вечером повышалась до фебрильных цифр с ознобом. В прошлом много лет злоупотреблял алкоголем. Для выяснения причины лихорадки обследовался в инфекционной больнице с подозрением на брюшной тиф, затем в Институте ревматизма была исключена системная красная волчанка, хотя и обнаружены клетки красной волчанки в крови.

При обследовании обращали на себя внимание бледность кожных покровов, незначительное увеличение печени (на 2 см ниже реберной дуги), лейкоцитоз (3•10 9/л) со сдвигом влево и резко увеличенная СОЭ (80 мм/ч). Билирубин 34,20 мкмоль/л (2 мг%), холестерин 6,29 ммоль/л (242 мг%), белок сыворотки крови 92 г/л, альбумины 48%, глобулины: α 18,1%,α 28,6%, бета 12%, гамма 23,3%. Этот клинический симптомокомплекс был расценен как лимфогранулематоз. Состояние больного прогрессивно ухудшалось: развилась резкая слабость, похудел на 14 кг, появился асцит. Через 9 мес после появления первых симптомов заболевания больной умер.