Светлана Подымова - Болезни печени

При патологоанатомическом исследовании обнаружен гепатоцеллюлярный рак правой доли печени с метастазами в перипортальные забрюшинные лимфатические узлы.

Лихорадка с лейкоцитозом при незначительно увеличенной печени привела к ошибочной диагностике лимфогранулематоза. Предположение о раке печени в таких случаях можно подтвердить сканированием печени, УЗИ, КТ.

Малосимптомная форма первичного рака печени, в течение месяцев протекающая под маской хронического гепатита со стертой клинической симптоматикой, лишь на последней стадии приобретает типичные черты.

Приводим наблюдение.

Больной В., 29 лет, поступил в клинику с жалобами на ноющие боли в правом подреберье, не связанные с приемом пищи, слабость.

Девять лет назад окружающие обратили внимание на желтушность склер, а при обследовании врачи определили увеличение печени и повышение уровня билирубина; был диагностирован хронический гепатит. Последующие годы соблюдал диету, принимал желчегонные препараты, но периодически беспокоила боль в правом подреберье, билирубин был незначительно повышен. Накануне поступления в клинику после погрешности в диете развились интенсивные боли в правом подреберье, температура тела повысилась до 38°С.

При поступлении в клинику больной удовлетворительного питания (рост 171 см, масса тела 71 кг), склеры субиктеричны. Печень выступает на 3–4 см из–под реберной дуги, плотновата, болезненна, особенно в подложечной области справа от средней линии. Край селезенки определяется около реберной дуги.

Эритроцитов 4,13•10 12/л, лейкоцитов 4,5•10 9/л; СОЭ 25 мм/ч. Билирубин 18,64 мкмоль/л (1,09 мг%), реакция замедленная, прямая. Общий белок 22,8 г/л, альбумины 57%, глобулины: α 1– 5%, α 2– 10,1%, β – 11,5%, γ – 16,4%. Фибриноген плазмы 7,8 г/л.

В пунктате печени – несколько долек с центральными венами, портальными трактами. Ткань печени сохраняет обычное дольковое строение. В разных участках долек видны печеночные клетки со сморщенными, пикнотичными ядрами. В некоторых печеночных клетках ядра крупные, с крупными ядрышками. Склероз некоторых портальных трактов; в этих трактах отмечены небольшие скопления фибробластов и лимфоидных элементов.

Полученные данные не позволяли сформулировать достоверный диагноз. Предполагали наличие доброкачественной гипербилирубинемии и хронического гепатита.

Через месяц пребывания в клинике у больного стал отчетливо пальпироваться болезненный узел в области левой доли печени. При сканировании печени выявлено очаговое снижение поглощения радионуклида в области левой доли; на остальных участках накопление его было достаточно высоким. При лапаротомии выявлено небольшое увеличение печени, левая доля бугристая, нафарширована мелкими узелками, в правой доле пальпируются множественные эластические кисты различных размеров и такие же узлы, как в левой доле, но в меньшем количестве. При гистологическом исследовании биопсийного материала выявлена картина гепатоцеллюлярного рака.

Цирроз–рак печени имеет длительный анамнез с внезапным изменением клинической картины цирроза. Цирроз печени, долго остававшийся относительно доброкачественным (с увеличением селезенки, но без выраженной желтухи), внезапно приобретает черты злокачественности. Появляются резкие боли в области печени, устраняемые только инъекцией наркотиков, печень значительно увеличивается. Возникают желтуха, частые носовые кровотечения, асцит, не поддающийся терапии.

Описаны паранеопластические феномены при первичном раке печени: высокое содержание холестерина и кальция в сыворотке крови, тяжелая гипогликемия, гипокалиемия, Эритроцитоз, кожная порфирия. К паранеопластическим проявлениям относятся также феминизация, синдром водной диареи, карциноидный синдром, остеопороз, гипертрофическая остеоартропатия, тиреотоксикоз, мигрирующий тромбофлебит, полиомиозит, нейропатия, дерматомиозит, кожные сыпи, в том числе кожная пузырчатка.

Развитие эритроцитоза объясняется присутствием эритропоэтина в крови, моче, экстрактах опухоли. Ответственным за его появление считают тот же фактор, который стимулирует развитие первичного рака печени. Гипогликемические атаки связывают с секрецией инсулиноподобного гормона, патологической продукцией ингибиторов инсулиназы, уменьшением гликогенеза в печени, повышением потребления гликогена опухолью, секрецией ею субстрата, стимулирующего β–клетки. Гиперкальциемия у больных первичным раком печени без метастазов в кости объясняется секрецией субстанции, подобной паратиреоидному гормону. Одновременное повышение содержания желчных кислот и холестерина объясняется нарушением регуляции его биосинтеза. Диагностическое значение паранеопластических феноменов невелико в связи с небольшой частотой их выявления – 10–15% больных.

Метастазы рака печени наиболее часто выявляют в самой печени, лимфатических узлах, различных органах – легких, плевре, брюшине, почках, надпочечниках, поджелудочной железе; их обнаруживают у 50–75% больных. Метастазирование происходит по кровеносным сосудам, через лимфу и посредством прямой инфильтрации.

Лабораторные исследования. При раке печени часто выявляют гипохромную анемию и токсигенную зернистость эритроцитов, лейкоцитоз со сдвигом влево, резко увеличенную СОЭ. Функциональные пробы печени мало помогают в диагностике первичного рака этого органа. У большинства больных отмечается повышение уровня α 1– и γ–глобулинов, фибриногена, активности щелочной фосфатазы сыворотки крови. Имеются указания, что повышение I и II фракций изоферментов ЩФ характерно для холангиоцеллюлярного, а II и III фракций – для гепатоцеллюлярного рака печени.

При циррозе–раке определенное диагностическое значение имеет прогрессирующее нарастание активности γ–глутамилтранспептидазы, общей ЛДГ и ЛДГ 5сыворотки крови.

Изоферритины. У больных с гепатоцеллюлярной карциномой часто повышена их концентрация в сыворотке, могут содержаться как кислые, так и щелочные изоферритины. Изоферритины, обнаруживаемые в ткани опухоли, подобны тем, которые имеются в печени плода. Корреляция с уровнем α–фетопротеина непостоянная.

Однако следует подчеркнуть, что все гематологические изменения и даже иммунологическое исследование α–фетопротеина неспецифичны; они отражают степень поражения печени, так как у этих больных в 80% опухолевый процесс развивается на фоне цирроза.

Карциоэмбриональные протеины. α–фетопротеин – характерный индикатор гепатоцеллюлярной карциномы. Он представляет гликопротеин, который синтезируется у эмбрионов и в норме обнаруживается в сыворотке крови плода в максимальном количестве в конце I триместра – 3–4 мг/мл, а затем уменьшается, после рождения концентрация его резко падает, достигая 1–10 нг/мл. Нормальные значения у взрослых менее 20 нг/мл, а самый высокий уровень повышения может достигать 7 мг/мл.