Светлана Подымова - Болезни печени

Уровень α–фетопротеина выше 1000 нг/мл у лиц с заболеванием печени позволяет предполагать гепатоцеллюлярную карциному, но этот белок может секретироваться другими опухолями – тестикулярными, овулярными в самых высоких концентрациях, раком желудочно–кишечного тракта в более низких концентрациях.

Концентрация α–фетопротеина ниже 1000 нг/мл лежит в пограничной зоне и обнаруживается при тяжелых вирусных гепатитах, циррозах печени с массивными печеночными некрозами.

Выявление α–фетопротеина в достаточно высоких концентрациях свойственно только для гепатоцеллюлярного рака печени; при холангиоцеллюлярной форме α–фетопротеин не обнаруживают.

Ряд исследователей рекомендуют дополнять обследование больного с подозрением на цирроз–рак определением карциоэмбрионального антигена. Его концентрация в сыворотке повышена у 32–79% больных с гепатоцеллюлярной карциномой. Обычно повышение незначительное или умеренное.

Инструментальные методы существенно расширяют возможности диагностики рака печени, особенно УЗИ, КТ, лапароскопия и селективная ангиография.

Радионуклидное сканирование печени с 99mТс или 98Au более чем в 90% случаев дает картину дефекта паренхимы различной формы и величины. Иногда «отсутствует» целая доля печени, пораженная опухолью (рис. 109). Небольшие очаговые дефекты, расположенные глубже 3 см, не всегда выявляются, так как прикрыты слоем нормальной паренхимы. Опухоли менее 2 см в диаметре по техническим причинам не выявляются. Тем не менее данный метод заслуживает широкого применения как отсеивающий тест при неясной гепатомегалии и обследовании лиц из групп риска.

УЗИ позволяет заподозрить гепатоцеллюлярную карциному в 80–90% случаев. Диагностика значительно затруднена при наличии цирроза печени; трудности часто вызывает также визуализация левой доли печени.

Компьютерная томография с контрастированием обладает большей чувствительностью и специфичностью, чем УЗИ, особенно при диагностике опухолей диаметром менее 1 см.

Магнитно–резонансная томография по диагностическим возможностям сравнима с КТ.

Лапароскопия позволяет выявить большой узел или занятую опухолью долю печени при массивном раке. Поверхность опухоли обычно неровная, консистенция плотная, цвет беловато–серый, коричневый или желтовато–коричневый. Для многоузловой формы рака характерны узлы различной величины или конгломераты плотных узлов того же цвета, что и при массивной форме рака. При циррозе–раке лапароскопическая картина может быть сходной с циррозом печени, но сомнение вызывают множество плотных, желтоватых или темно–коричневых узелков и массивный фиброз капсулы. Для уточнения диагноза проводится прицельная биопсия печени. Во время лапароскопии осматривают круглую и серповидную связки и иногда выявляют канкрозные высыпания и более крупные раковые узелки.

Селективную целиакографию целесообразно использовать при разноречивых результатах сканирования, УЗИ и показателей α–фетопротеина, а также для уточнения объема предстоящей операции. Высокая информативность исследования обеспечивается за счет того, что сосуды плотно обхватывают опухоль.

Сочетание УЗИ и/или КТ, определения α–фетопротеина и селективной целиакографии дает наиболее исчерпывающую информацию для диагностики первичного рака печени.

Биопсия печени под контролем УЗИ имеет важное значение в диагностике опухолей малого размера.

Диагностика первичного рака печени, особенно на ранней стадии, вызывает значительные трудности. Определенное значение имеют указания в анамнезе на внезапную, без видимых причин, декомпенсацию длительного вирусного или алкогольного заболевания печени. Лихорадка, похудание, боль в правой верхней половине живота наряду с резко увеличенной, уплотненной печенью, анемией, лейкоцитозом, увеличением СОЭ являются самыми частыми, но не специфическими симптомами первичного рака печени.

В качестве отсеивающего теста используют радионуклидное сканирование, выявляющее «немые» зоны различной формы и величины и УЗИ. Достоверными диагностическими критериями являются обнаружение α–фетопротеина, данные лапароскопии с прицельной биопсией печени, результаты селективной целиакографии, обнаруживающие зоны с резко измененным сосудистым рисунком, «опухолевыми сосудами».

Динамическое наблюдение у больных циррозом печени должно осуществляться каждые 6 мес; как скрининговые методы используются УЗИ и определение концентрации α–фетопротеина.

В случае обнаружения узлов размером менее 1 см повторное наблюдение производится через 3 мес. Известно, что 50% узлов менее 1 см имеют неопухолевую природу. Если диаметр узлов увеличивается более 1 см, то применяют дополнительные методы диагностики. При диаметре узлов до 2 см рекомендуется прицельная биопсия печени, позволяющая дифференцировать гепатоцеллюлярную карциному с доброкачественной опухолью.

Желательно проведение цитологического и гистологического исследований биоптата.

При диаметре узлов более 2 см применяют УЗИ и КТ или МРТ без проведения биопсии печени.

Дифференциальную диагностику проводят со вторичными (метастатическими) опухолями печени, циррозом печени, другими очаговыми поражениями печени (абсцесс, Эхинококкоз, поликистоз).

Прогноз. Гепатоцеллюлярная карцинома очень злокачественная опухоль. Выживаемость с момента установления диагноза около 6 мес. У больных гепатоцеллюлярной карциномой на фоне цирроза прогноз хуже.

Лечение. Наиболее современный и эффективный метод лечения – полная резекция и трансплантация печени или частичная резекция и ортотопическая трансплантация. Второй вариант наиболее распространен и нуждается в обсуждении в каждом конкретном случае.

Частичная резекция возможна только в 10% гепатоцеллюлярной карциномы, так как в подавляющем числе наблюдений в основе процесса – цирроз, который захватывает всю печень.

Резекция доли печени в настоящее время технически хорошо отработана и остается одним из эффективных методов лечения. 55–80% оперированных больных живут больше года после операции, а до 5 лет – 25–41% больных, хотя имеются и менее оптимистичные оценки результатов хирургического лечения в связи с наличием метастазов в неудаленных участках печени. Хирургическое вмешательство наиболее эффективно при массивной форме рака, когда опухоль растет в виде солитарного узла в каком–либо участке печени. Однако и при опухоли такого типа большой узел в действительности не единственный, поскольку часто бывает внутриорганное метастазирование.

Главная проблема резекции состоит в высокой частоте рецидивов, которая может достигать 70% в течение 5 лет.