Светлана Подымова - Болезни печени

■ опухоли мезенхимального происхождения

• гемангиомы

• лимфангиомы

• фибромы

• миксомы

■ ангиомиолипома

■ инфантильная гемангиоэндотелиома.

Опухолеподобные образования:

• гамартомы мезенхимальные, гамартомы билиарные.

• врожденные билиарные кисты.

• фокальная узелковая гиперплазия.

• компенсаторная долевая гиперплазия.

• пелиоз печени и другие.

Гемангиома – опухоль, исходящая из венозных сосудов печени. Из всех доброкачественных опухолей печени она встречается наиболее часто.

Клиническая картина определяется величиной опухоли, степенью разрушения ею паренхимы печени и присоединяющимися осложнениями. Женщины болеют чаще, чем мужчины. Бессимптомные гемангиомы выявляют случайно во время операций и на вскрытии, а также при УЗИ, компьютерной томографии и лапаротомии. В ряде случаев больной сам впервые обнаруживает опухоль. Не исключены симптомы, связанные с давлением опухоли на органы брюшной полости, часты тупые, ноющие или приступообразные боли в эпигастральной области и правом подреберье.

Опухоль в отдельных случаях может достигать громадных размеров и спускаться в малый таз. У ряда больных она оттесняет вниз увеличенную печень. Опухоль чаще имеет гладкую поверхность, но встречаются и мелкобугристые гемангиомы; их пальпация безболезненна или малоболезненна. Над опухолью может выслушиваться сосудистый шум.

В редких случаях растущая опухоль сдавливает внепеченочные желчные протоки с появлением механической желтухи или портальную вену с развитием асцита. Функциональные пробы печени даже при больших опухолях остаются неизмененными.

Гемангиома отличается медленным ростом, состояние больных долго остается хорошим. Однако при тотальном разрушении печеночной паренхимы развивается печеночная недостаточность.

Самое частое осложнение – спонтанный разрыв опухоли с обильным внутрибрюшным кровотечением. Такая катастрофа возможна при обычных физических усилиях. Реже гемангиома осложняется злокачественным перерождением, перекручиванием ножки, тромбозом сосудов отдельных частей или всей опухоли.

Приводим наблюдение малосимптомной гемангиомы с летальным исходом вследствие ее разрыва.

У больной Д., 22 лет, которая в течение 4 лет госпитализировалась в различные стационары с диагнозом «неактивный цирроз печени», за последние полгода развился асцит, достигший огромных размеров. На сцинтиграмме (рис. 111) определялась увеличенная печень необычной формы в виде продольно вытянутого образования, достигающего полости малого таза, без отчетливо видимой левой доли, с неровными, «изъеденными» контурами; распределение коллоида неравномерное, со множеством очагов пониженного накопления. Полученная картина была малохарактерна для цирроза печени. Ввиду огромных размеров асцита сделана попытка парацентеза; получена свежая кровь. Больная срочно доставлена в операционную. При лапаротомии обнаружена гигантская гемангиома печени, занимающая всю брюшную полость, с перфоративным отверстием в области ангиоматозного узла. Разрыв гемангиомы ушит, но кровотечение в гемангиому продолжалось. Больная умерла. При патологоанатомическом исследовании обнаружена гигантская гемангиома массой 13 кг, полностью замещающая ткань печени.

J.L. Garsia и соавт. (1978) сообщают о гемангиоме у женщины 46 лет. Опухоль в верхней половине живота прогрессивно увеличивалась на протяжении 4 лет. По данным сканирования печени, холангиографии и томоэхографии, был заподозрен Эхинококкоз, но при операции обнаружена гемангиома диаметром 20 см в левой доле печени. Произведена резекция левой доли и прослежена регенерация ткани печени с помощью радионуклидных методов. Уже через 2 мес после операции гаммаграфия с альбумином, меченным 99mТс, показала расширение границ ткани печени, что расценивалось как признак регенерации гепатоцитов.

Для диагностики важны методы визуализации печени УЗИ, КТ и сканирование печени (рис. 112), которые позволяют обнаружить очаговое образование.

Компьютерная томография с контрастированием позволяет установить неравномерное распределение контраста по венозным каналам вследствие диффузии от периферии к центру, гомогенизация изображения наступает через 30–60 мин. С помощью лапароскопии точно диагностируют опухоли, если они доступны осмотру. В диагностически сложных случаях используют ангиографию.

При ангиографическом исследовании выявляют нарушение типичной архитектоники внутриорганных сосудистых ветвей печени: внутриорганные сосуды могут быть раздвинуты, деформированы, иногда видны участки печени с бессосудистой зоной.

Пункция печени противопоказана.

Лечение оперативное – резекция пораженных участков печени.

В единичных случаях опухоль может обнаружиться у новорожденных в возрасте до 6 мес. В этих случаях может наблюдаться вторичная сердечная недостаточность из–за артериовенозного шунтирования. Чаще опухоль регрессирует, но если имеется симптоматика, проводится лучевая терапия или назначают глюкокортикостероиды.

Лимфангиома в виде многопещеристого кистозного образования поражает одну из долей печени, часто сочетается с поражением шеи и средостения. Диагноз устанавливают при лапаротомии на основании данных гистологического исследования.

Другие доброкачественные соединительнотканные опухоли (фибромы, миксомы, лейомиомы, цистаденомы и липомы) наблюдаются редко, клинически они остаются бессимптомными, специального лечения не требуют.

Аденомы печени могут развиваться из печеночной ткани (гепатоаденомы) и из эпителия желчных ходов (холангиоаденомы) или бывают смешанными. Они расположены в здоровой ткани, отграничены соединительнотканной капсулой (рис. 113), легко вылущиваются. Часто встречаются множественные аденомы печени, располагающиеся преимущественно субкапсулярно в правой доле печени.

Частота аденом возросла после применения оральных контрацептивов, особенно у женщин, принимающих их свыше 5 лет. Риск развития опухоли на фоне приема оральных контрацептивов индивидуален. Иногда опухоль регрессирует после прекращения приема оральных контрацептивов. Однако резекция рекомендуется во всех случаях, так как существует риск кровотечений и малигнизации.

Аденомы могут быть бессимптомными, их часто выявляют случайно. Большие опухоли сопровождаются чувством тяжести и тупой болью в правом подреберье. Печень увеличивается, на ее поверхности пальпируется опухоль эластической или плотноватой консистенции. Опухоль смещается при дыхании вместе с печенью. Функциональные пробы не изменены, содержание α–фетопротеина в норме. Аденомы печени растут медленно. Быстрое развитие и тяжелая клиническая картина отмечаются редко, исключительно у детей или при интраперитонеальном кровотечении. Малигнизация наблюдается редко.