Светлана Подымова - Болезни печени

Желтуха почти всегда развивается перед смертью и не исчезает под влиянием дезинтоксикационной терапии. При биохимическом исследовании крови у больных острым лейкозом чаще всего выявляют гиперферментемию (синдром цитолиза), гипоальбуминемию, гипохолестеринемию, снижение показателей сулемовой пробы. Успешная цитостатическая терапия ведет к улучшению функционального состояния печени у этих больных.

Клеточный состав лейкозной инфильтрации печени и селезенки определяется видом лейкоза. Фиброзные изменения особенно часто наблюдаются при эритремии, возможно, в связи с нарушениями гемодинамики и микроциркуляции, приводящими к тканевой аноксии, и повышенным распадом огромной массы эритроцитов, а также при остеомиелосклерозе. Однако цирроз печени обычно не развивается.

Гепатомегалия обычно возникает в развернутой стадии болезни. Спленомегалия выявляется раньше и выражена больше, чем увеличение печени.

Желтуха наиболее часто наблюдается при хроническом лимфолейкозе. Она может быть обусловлена аутоиммунным гемолизом, возможно также развитие механической желтухи вследствие сдавления желчного протока увеличенными лимфатическими узлами в воротах печени. В этих случаях прогрессирующая желтуха чаще всего ошибочно расценивается как паренхиматозная. Не следует забывать о возможности медикаментозной желтухи, нередкой у этих больных.

Портальная гипертензия при заболеваниях системы крови наблюдается редко, ее патогенез различен. Внепеченочная форма портальной гипертензии, развивающаяся в результате тромбоза портальной вены и ее ветвей, бывает при эритремии. Эта форма портальной гипертензии часто диагностируется при помощи спленопортографии.

Другой вариант внепеченочной портальной гипертензии может стать следствием сдавления сосудов воротной системы конгломератом лимфатических узлов при хроническом лимфолейкозе и лимфогранулематозе. Внутрипеченочная портальная гипертензия с пресинусоидальным блоком возможна при остеомиелосклерозе.

Поражение печени наблюдается у большинства больных лимфогранулематозом (52–80%) и проявляется гепатомегалией, желтухой и асцитом. Чаще заболевание сопровождается умеренной гепатомегалией на фоне лихорадки, увеличения лимфатических узлов. Поражение печени обычно сочетается со специфическим поражением селезенки. При формах с изолированным поражением гепатолиенальной системы начало болезни внезапное – с лихорадки, увеличения печени, выраженной желтухи, резкого похудания. Желтуха часто сочетается с кожным зудом. Желтуха чаще всего обусловлена внутри– или внепеченочным холестазом вследствие перипортальной и портальной инфильтрации лимфоцитами, эозинофилами, плазматическими клетками, а также многоядерными гигантскими клетками Березовского–Штернберга и сдавлением внепеченочных желчных протоков увеличенными лимфатическими узлами. Специфическая злокачественная инфильтрация встречается у 30% больных при лимфоме Ходжкина. Наряду со специфическими имеются также неспецифические изменения в биоптатах печени, такие как стеатоз, гранулематоз или гемосидероз. Гранулемы располагаются преимущественно перипортально. Симптомы, патогномоничные для локализации лимфогранулематоза в печени, могут отсутствовать. Имеются жалобы на снижение аппетита, тошноту, рвоту, чувство тяжести в правом подреберье.

Биохимическое исследование позволяет выявить умеренную гипербилирубинемию, повышение активности ЩФ, замедление бромсульфалеиновой пробы, гипоальбуминемию. На фоне выраженной интоксикации возможны гиперферментемия, синдром цитолиза. При УЗИ обычно увеличены размеры печени с гипоэхогенными очагами различных размеров, неправильной формы (рис. 116).

Поражение печени обычно принимается во внимание при планировании лечения.

У 1/3 больных с увеличением печени развивается портальная гипертензия. Важно различать спленомегалию, обусловленную внепеченочной портальной гипертензией вследствие непроходимости воротной или селезеночной вен, и заболевания, сопровождающиеся спленомегалией, среди которых особенно следует отметить лимфосаркому селезенки, лимфосаркому Брилла–Симмерса, селезеночную форму лимфогранулематоза, остеомиелосклероз. Ранняя правильная диагностика опухолевых заболеваний селезенки очень важна, так как своевременная спленэктомия и последующая химиотерапия препятствуют генерализации процесса.

При анализе патологоанатомического материала умерших от неопластических заболеваний обнаруживается, что лимфопролиферативные заболевания (лимфолейкоз и лимфосаркома) часто сочетаются с циррозом печени. Ряд авторов отмечают, что в большинстве случаев лимфома присоединяется к хроническим заболеваниям печени.

Имеется описание первичной злокачественной лимфомы печени у больного циррозом – раком печени [Talamo T.S. et al., 1980). Заслуживает внимания то, что в сыворотке крови и ткани печени у этого больного обнаруживали HBsAg.

Выдвигают следующие объяснения причинных связей между циррозом печени и лимфопролиферативными заболеваниями:

■ существует общий агент, вызывающий оба заболевания

■ лимфопролиферативные расстройства могут облегчать действие различных факторов, вызывающих цирроз печени

■ лимфоцитарная инфильтрация, характерная для хронических заболеваний печени, может замещаться злокачественными лимфоидными клонами.

Наиболее обоснована в настоящее время первая гипотеза.

Обнаружение HBsAg в гепатоцитах больных лимфопролиферативными заболеваниями может свидетельствовать, что продолжающаяся антигенная стимуляция способна вызвать пролиферацию злокачественного лимфоидного клона. Эту точку зрения подтверждают известные экспериментальные работы, показывающие развитие лимфомы при длительной антигенной стимуляции у мышей.

Длительная иммуносупрессивная терапия также может способствовать развитию лимфопролиферативных заболеваний.

Моноклоновая гаммапатия, выявляемая при хронических заболеваниях печени, имеет несколько причин. Определенная роль отводится антигенной стимуляции, так как больные хроническими активными заболеваниями печени имеют высокие титры антител к вирусам кори и краснухи. Наблюдающаяся в отдельных случаях трансформация поликлоновой гаммапатии в моноклоновую может свидетельствовать о мутации иммуноглобулинпродуцирующих клеток. Моноклоновую парапротеинемию у больных хроническими заболеваниями печени следует считать симптоматической и важно уметь отличать ее от парапротеинемических гемобластозов.