Светлана Подымова - Болезни печени

Нормально протекающая беременность не сопровождается изменением размеров и макроскопической картины печени. Гистологические изменения неспецифичны, отмечается разнообразие в размерах и форме гепатоцитов, более часто встречаются липидные капли в гепатоцитах центра дольки, гипертрофия звездчатых ретикулоэндотелиоцитов (клеток Купфера).

При электронной микроскопии у женщин с нормальной беременностью выявляют гипертрофию гладкой или шероховатой эндоплазматической сети, увеличенные палочкообразные и гигантские митохондрии, увеличение числа пероксисом.

Печеночный кровоток при беременности не изменяется, несмотря на увеличение объема циркулирующей крови и сердечного выброса. На поздних стадиях беременности на печеночный кровоток приходится меньшая доля сердечного выброса (35% – у небеременных и 28% – у беременных) за счет шунтирования части крови через плаценту.

Однако при беременности мобилизуются функциональные резервы печени для обезвреживания продуктов жизнедеятельности плода и обеспечения его пластическим материалом. Существенно увеличивается продукция многих гормонов, особенно эстрогенов и прогестерона, которые метаболизируются и инактивируются в печени.

Как выражение повышенной метаболической активности и адаптации организма беременной следует рассматривать отклонение отдельных показателей от нормы. Уже в первые недели беременности повышается концентрация липидных фракций. Это связано с повышенным синтезом их вследствие гиперинсулинизма и угнетением активности липазы под влиянием гиперэстрогенемии.

Эти изменения ведут к 3–кратному повышению триглицеридов, а также холестерина и фосфолипидов в плазме и являются причиной увеличения концентрации жира в ткани печени.

Наблюдается также снижение в плазме уровней антитромбина III и гаптоглобина. Подъем уровня холестерина приводит к повышению литогенности желчи.

В конце беременности возможны нерезкое снижение количества общего белка, альбумина, увеличение содержания α 1–,α 2–, β–глобулинов сыворотки крови; напротив, содержание γ–глобулинов нормально, а в конце беременности может понижаться. Уровень иммуноглобулинов не изменен или незначительно понижен, а α–фетопротеина на 29–35–й неделе беременности достигает в среднем 300 мг/мл.

Повышение активности ЩФ (в 2–3 раза) связано с продукцией фермента плацентой. Возможно также повышение активности лейцинаминопептидазы, и в последнем триместре – задержка выделения бромсульфалеина. Содержание билирубина, активность 5–нуклеотидазы, аминотрансфераз не изменяются.

Уровень γ–ГТП может нерезко снижаться. Функциональные пробы нормализуются через 2–6 нед после родов.

Образование желчи. При беременности снижается транспорт органических анионов, включая билирубин, что приводит к нарушению образования желчи. У большинства женщин концентрация билирубина к концу беременности достигает верхнего предела нормы, как и задержка выделения бромсульфамина.

Концентрация гликохолевой, таурохолевой, хенодезоксихолевой кислот может повышаться со сроком беременности и превышать уровни в 2–3 раза по сравнению с началом беременности.

Эти изменения указывают на нарушение процесса формирования желчи во время беременности.

Кожные изменения нередко возникают при беременности. Их обычно связывают с хроническими заболеваниями печени. «Сосудистые звездочки» начинают появляться со 2–го месяца беременности, достигая наибольшего количества к родам. У 75% женщин на 7–й неделе после беременности они исчезают.

Пальмарная эритема имеет место у 40–63% беременных женщин.

Разделение поражений печени у беременных может быть представлено следующим образом.

■ Заболевания печени, свойственные только беременности

• Внутрипеченочный холестаз.

• Острая жировая печень.

• Патология беременности:

► неукротимая рвота.

► преэклампсия/эклампсия.

► HELLP–синдром.

► кровоизлияние и разрыв печени.

■ Заболевания печени, сопутствующие беременности

• Острые вирусные гепатиты А, В, С, Е.

■ Хронические заболевания печени и беременность

Внутрипеченочный холестаз беременных (идиопатическая желтуха беременных, рецидивирующая семейная желтуха беременных, зуд беременных) – доброкачественное семейное заболевание, которое проявляется на позднем сроке беременности зудом и/или желтухой, быстро исчезает после родов и часто рецидивирует при последующих беременностях.

Этиология остается неясной, однако важную роль отводят наследственным и гормональным факторам.

Внутрипеченочный холестаз отражает наследственную предрасположенность к холестатическим эффектам эстрогенов.

Наследование по аутосомно–доминантному типу.

Распространенность колеблется: 0,04–0,6% – в Западной Европе и США; 1–3% – в Скандинавских странах; наибольшая частота отмечена в Чили – 1–6%.

Патогенез. Заболевание связывают с повышением секреции прогестерона и других плацентарных гормонов, что тормозит выработку гонадотропных гормонов гипофиза и приводит к повышенному синтезу холестерина в печени. В основе патогенеза лежат нарушения желчеобразования и желчевыделения. Предполагают, что беременность лишь выявляет имеющиеся генетические дефекты секреции желчи.

При гистологическом исследовании выявляют центролобулярный холестаз без указаний на клеточные повреждения, воспаление или некроз. После завершения беременности гистологические данные нормализуются.

Электронная микроскопия обнаруживает расширение желчных канальцев с потерей микроворсинок и иногда аномальными митохондриями. Все изменения исчезают после родов.

Клиническая картина. Заболевание чаще развивается в III триместре беременности (70% наблюдений), но может начаться уже на 6–й неделе. Характеризуется мучительным кожным зудом. Болевой синдром отсутствует, умеренно выраженная желтуха появляется на 1–4–й неделе и позже у больных.

Кожный зуд тяжело переносится, ввиду этого в отдельных случаях служит показанием к прерыванию беременности. Нерезкая гипербилирубинемия сопровождается значительным повышением уровня ЩФ (табл. 31). Активность ЩФ повышена преимущественно за счет термолабильного (печеночного) изофермента. В противоположность этому нормальная беременность протекает с повышением термостабильной (плацентарной) фракции. Отмечается также повышение активности 5'–нуклеотидазы и лейцинаминопептидазы, концентрации желчных кислот; γ–глутамилтранспептидаза реагирует незначительно в отличие от других форм внутрипеченочного холестаза. Активность аминотрансфераз нормальна или незначительно повышена. Значительное повышение активности аминотрансфераз должно вызвать подозрение на наличие острого вирусного гепатита. Осадочные пробы и протеинограмма соответствуют таковым при нормальной беременности. При длительном холестазе содержание витамина К коррелирует со снижением уровня протромбина.