Светлана Подымова - Болезни печени

У 1/3 больных повышается уровень билирубина и снижается количество альбуминов. Активность трансаминаз повышена умеренно (2–3 нормы).

Биопсия печени без изменений.

Причина развития дисфункции печени неизвестна, по–видимому, может быть связана с дегидратацией и истощением.

Лечение симптоматическое: противорвотные препараты, регидратация.

Преэклампсия – системное заболевание, развивающееся во II триместре беременности, характеризуется одновременным наличием гипертонии, протеинурии и отеков. Развитие судорог знаменует возникновение истинной эклампсии.

Преэкпампсия/эклампсия могут поражать любые органы и в значительной части случаев наблюдаются те или иные формы патологии печени.

Поражение печени варьирует от небольшого некроза до разрыва печени.

Преэклампсия развивается в 5–10%, эклампсия в 0,1–0,2% всех беременностей, чаще встречается среди молодых первородящих, но наиболее часто среди женщин с воспалительным антикоагулянтом.

Заболевание может иметь легкое течение или быстро прогрессировать с развитием эклампсии, сочетающейся с почечной недостаточностью, коагулопатией, микроангиопатической гемолитической анемией и очаговыми ишемическими некрозами в различных тканях.

Этиология неизвестна. Патогенез связывают с аномалиями фетоплацентарного кровообращения, которые ведут к активации эндотелия материнских сосудов и значительному повышению чувствительности к эндогенным вазопрессорным агентам. Это сопровождается повышением АД, снижением факторов антисвертывающей системы и простагландинов плазмы, а концентрация прокоагулянтов повышена.

Выраженный спазм сосудов приводит к повреждению эндотелия сосудов, вследствие чего повышается тромбообразование, возникают тромбоцитопения и отложение фибрина в синусоидах печени.

В результате ишемии развиваются очаговый и диффузный некроз гепатоцитов и кровоизлияния в перипортальной зоне и других органах; у некоторых больных наблюдается синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС–синдром).

Клиническая картина. Артериальная гипертензия чаще развивается за несколько недель до появления клинических симптомов. Однако судороги, почечная недостаточность и ишемия могут возникнуть внезапно, вне зависимости от уровня АД и протеинурии.

Поражение печени. В большинстве случаев отсутствуют лабораторные симптомы изменения печени. Поражение печени в виде синдрома цитолиза отмечается у 10% женщин с преэклампсией и лишь в 5% случаев преэклампсии выявляется желтуха беременных.

Как правило, печень поражается при тяжелом течении эклампсии, являясь непосредственной причиной 15–21% всех летальных исходов при эклампсии.

Два специфических синдрома поражения печени описаны при преэклампсии/эклампсии. Один из них, названный HELLP–синдромом, развивается на фоне очагового некроза гепатоцитов, характеризуется состоянием средней тяжести. Второй синдром – разрыв печени вследствие массивного кровоизлияния – встречается редко, но часто оканчивается летальным исходом.

Название и подробное описание было дано L. Weinstein в 1982 г.

Обозначение синдрома происходит от английского названия характерных лабораторных признаков: Hemolysis, Elevated Liver enzymes and Low Platelet count.

Синдром развивается у 10% беременных с преэклампсией, а в некоторых случаях и после родов. Клинически HELLP–синдром не отличается от преэклампсии, его особенности заключаются в изменении лабораторных показателей. В анализах крови наблюдаются микроангиопатическая гемолитическая анемия, повышение активности трансаминаз, снижение протромбинового индекса, тромбоцитопения, в анализах мочи – протеинурия.

Принципы лечения HELLP–синдрома:

■ тщательное наблюдение за тромбоцитопенией, коагулограммой у беременных, проведение скрининговых тестов на ДВС–синдром (антитромбин III, димеры продуктов деградации фибрина).

■ исследование активности трансаминаз.

■ постоянная медикаментозная коррекция АД, объема циркулирующей крови.

■ динамическое наблюдение за состоянием плода и оценка зрелости ткани легких у плода.

■ при наличии внутриутробной гипоксии или достаточной зрелости легких плода, или ухудшении состояния матери необходимо проведение досрочного родоразрешения путем кесарева сечения.

■ быстрое родоразрешение показано также в связи с угрозой прогрессирования HELLP–синдрома.

■ при незрелости легких плода, стабильном состоянии матери и плода следует назначить кортикостероиды, после чего – досрочное родоразрешение.

■ при необходимости – инфузия тромбоцитарной массы, глюкокортикостероидов.

■ измененные лабораторные показатели через 72 ч после родов являются показанием к переливанию плазмы.

Прогноз для матери связан с увеличением риска ДВС–синдрома, печеночной, легочно–сердечной недостаточности, преждевременного отторжения плаценты.

Материнская смертность 1,5–5%.

Перинатальная смертность плода высока (от 10 до 60%).

Кровоизлияния в печень обычно осложняют течение преэклампсии или эклампсии и HELLP–синдрома, сопровождающихся ДВС–синдромом и поражением сосудов печени.

Кровоизлияния являются следствием сливных некрозов гепатоцитов. Частота – 1–2% случаев у женщин с преэклампсией; они развиваются на поздних стадиях беременности или в течение 48 ч после родов.

Кровоизлияния проявляются инфарктом, подкапсульными гематомами и разрывом печени.

Клиническая картина характеризуется внезапной болью в правом подреберье или эпигастральной области, затем появляются разлитые боли по всему животу, признаки раздражения брюшины; в течение нескольких часов – 2 сут после появления болей развивается шок.

Лабораторные данные во многих наблюдениях аналогичны критериям HELLP–синдрома. Часто отмечается анемия или резкое снижение гематокрита. Все описанные синдромы неспецифичны и могут наблюдаться при других поражениях брюшной полости.

Диагностика основывается на анализе клинических данных с последующей визуализацией печени с помощью рентгенологических методов или лапаротомии. Наиболее чувствительными методами для выявления острого кровоизлияния являются КТ органов брюшной полости и ангиография.

Лечение. Чрезвычайно важно до развития необратимого шока правильно диагностировать заболевание. При неразорвавшейся гематоме поддерживают гемодинамику за счет трансфузий большого количества крови и тромбоцитарной массы; нередко приходится переливать 1–2 л крови.