Светлана Подымова - Болезни печени

■ Метаболические и генетические нарушения : галактоземия, фруктоземия, α 1–антитрипсиновая недостаточность, кистозный фиброз, болезнь Нимана–Пика, нейровисцеральная болезнь, болезнь накопления с офтальмоплегией, болезнь Гоше, болезнь Вольмана, синдром Цельвегера, ацидемия.

■ Эндокринные заболевания : гипотиреоз, гипопитуитаризм, гипоадренализм, несахарный диабет, гипопаратиреоз.

■ Сосудистые заболевания : вено–окклюзионная болезнь, гемангиоэндотелиома, дефекты лимфатической системы.

■ Хромосомные аберрации .

■ Наследственные заболевания .

■ Разные заболевания : внутривенное питание, лекарственные поражения, идиопатические (встречаются в 50–80% наблюдений).

■ Врожденные аномалии развития желчных путей : внутрипеченочная обструкция или внепеченочная гипоплазия.

Важность своевременной терапии требует прежде всего исключить у новорожденных такие инфекции, как септицемию, инфекции мочевых путей, Токсоплазмоз, сифилис и др.

Лечение септицемии антибиотиками широкого спектра действия проводят, не ожидая выявления культуры возбудителя. Важно помнить, что септицемия часто сопутствует другим серьезным заболеваниям.

Далее необходимо обсудить возможность метаболических нарушений и эндокринных заболеваний. До тех пор пока не исключены галактоземия, фруктоземия, рекомендуется диета без галактозы и фруктозы.

Наряду с общепринятыми биохимическими исследованиями обязательно исследование протромбинового времени. Если последнее удлинено, то вводят витамин К внутривенно каждые 6 ч, с последующими контрольными исследованиями протромбина. При развитии спонтанных кровотечений переливают свежезамороженную плазму или кровь.

Из инструментальных исследований в первую очередь должно быть проведено УЗИ, с помощью которого выявляют кистозное поражение или дилатацию внепеченочных билиарных желчных путей. Для билиарной атрезии характерны нерасширенные внутрипеченочные желчные протоки, внепеченочные билиарные кисты встречаются очень редко.

При различных заболеваниях у новорожденных возможно присоединение бактериальной и вирусной инфекции, в частности цитомегаловирусной инфекции.

Острый вирусный гепатит В часто обнаруживают у новорожденных, матери которых являются носителями HBs–антигена, особенно в эндемичных районах.

Важно определение фенотипа α 1–антитрипсин а, потому что заболевание печени, связанное с фенотипом PiZZ, имеет большое сходство с внепеченочной билиарной атрезией. Следует учитывать, что при наличии острого заболевания печени низкие исходные концентрации α 1–антитрипсина, связанные с PiZZ–фенотипом, могут подниматься до нормального уровня, что приводит к ошибочным заключениям. Другие, менее часто встречающиеся генетические нарушения необходимо исключить, если имеется семейная предрасположенность, при наличии вакуолизированных лейкоцитов в периферической крови или соответствующих изменений в биоптатах печени.

Лапаротомию используют для установления причины гепатобилиарного заболевания, если предполагается внепеченочная билиарная обструкция. В тех случаях, когда имеется окрашенный желтый или зеленый стул, необходимость в ней отпадает.

Пункционная биопсия, выполняемая под местной анестезией иглой Менгини, дает представление о метаболических нарушениях. При атрезии билиарного тракта с помощью биопсии во всех портальных трактах выявляют усиление фиброза, отек, удвоение желчных протоков, воспалительные инфильтраты. У 10% больных с желчной атрезией эти патологические изменения незначительные или отсутствуют, данные биопсии должны интерпретироваться в сочетании с клиническими особенностями или данными других исследований.

Атрезия желчных протоков является следствием деструктивного воспалительного процесса, который начинается с внепеченочного поражения различной локализации и степени тяжести. При облитерации воспалительным процессом основных внутрипеченочных желчных протоков смерть от цирроза печени наблюдается до 2–летнего возраста у 98% нелеченых пациентов.

Этиология неизвестна, перинатальная инфекция служит пусковым фактором при холангиопатии. До 25% новорожденных имеют другие врожденные аномалии, в частности сосудистого русла. Билиарная атрезия часто проявляется наряду с полиспленией и аспленией. Характерно, что новорожденные с билиарной атрезией, которые рождаются у женщин с нормально протекавшей беременностью, не имеют сопутствующего холангита. Клинические симптомы (желтуха, темная моча) появляются в первые недели жизни, отмечаются постоянная гепатомегалия и спленомегалия.

Лечение хирургическое, удаляют внепеченочную билиарную систему, желчь из внутрипеченочных протоков выводят через еюноанастомоз. При операции, проведенной в возрасте до 8 нед, желтуха исчезает у 70% больных. У 50% из них может развиться впоследствии внутрипеченочная холангиопатия, другие растут и развиваются нормально без симптомов заболевания печени.

Внутрипеченочная билиарная гипоплазия характеризуется отсутствием или резким уменьшением количества и размеров внутрипеченочных билиарных протоков при наличии внепеченочных ходов (рис. 117). Эта аномалия может быть изолированной или наблюдается в сочетании с другими генетическими нарушениями: α 1–антитрипсиновой недостаточностью, или входит в синдром скелетной или сердечной аномалии, офтальмологических нарушений с довольно типичной внешностью. В большинстве случаев клинические симптомы появляются уже у новорожденных: желтуха, темная моча, кожный зуд, ксантелазмы с гиперхолестеринемией и стойким нарушением функциональных проб печени. Вся симптоматика наиболее выражена в 5–18 мес жизни. Затем в течение нескольких месяцев или лет эти нарушения исчезают, у ряда больных кожный зуд, гепатомегалия, холестаз вновь появляются на 2–3–м году жизни. При неблагоприятном течении цирроз печени и его осложнения могут развиться к 2 годам жизни. Течение внутрипеченочной билиарной гипоплазии более благоприятное, если она сочетается с другими врожденными аномалиями.

Специфическая терапия отсутствует, для снятия зуда используют холестирамин.

Заслуживают внимания 2 заболевания печени, протекающие с дуктулопенией:

■ синдром Алажиля

■ синдром Байлера.

Синдром Алажиля обусловлен артериопеченочной дисплазией, наследуется по аутосомно–доминантному типу.